Дмитрий ПОПОВ, заведующий микробиологической лабораторией НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, профессор РАН, д.м.н.

Инфекционный эндокардит (ИЭ), определяемый как вызываемое микроорганизмами воспалительное поражение клапанов сердца или пристеночного эндокарда, относится к числу весьма опасных заболеваний. Без своевременно проведенной комплексной терапии летальность при этой патологии достигает 90–100%, это особенно опасно для пожилых пациентов.

За последние несколько десятилетий произошло существенное изменение возрастной структуры пациентов с ИЭ. Если раньше он чаще развивался у молодых людей с ревматизмом, то сейчас заболеванию более подвержены пожилые пациенты, особенно те, кому имплантируются искусственные клапаны сердца и другие инвазивные устройства, а также лица, злоупотребляющие внутривенными инъекциями. Изменился и состав возбудителей – при общем преобладании кокковой флоры доля стрептококков в этиологии заболевания несколько снизилась, а стафилококков – возросла. Кроме того, все чаще возбудителями становятся представители грамотрицательной флоры и грибы, что характерно для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи больным, длительно находящимся в стационаре, особенно в отделениях реанимации.

Без своевременно проведенной комплексной терапии летальность при инфекционном эндокардите достигает 90–100%, это особенно опасно для пожилых пациентов

Заболевание может развиваться с молниеносной скоростью или иметь подострое течение, прогрессируя в течение нескольких недель или месяцев, однако в любом случае оно сопровождается циркуляцией микроорганизмов в крови и характеризуется развитием эмболий, иммунопатологических изменений и других осложнений. Подострое течение ИЭ приводит к тому, что его диагностика затягивается на несколько месяцев, и спасение пациента требует принятия уже экстренных мер.

С точки зрения микробиологии существует несколько возможностей для диагностики ИЭ. Наиболее предсказуемый, а значит, и самый «хороший» вариант – когда удается выделить гемокультуру. Расчетная доля таких случаев (с подтвержденным клиническим диагнозом) составляет около 85%. Однако на практике пациенты с положительной гемокультурой встречаются несколько реже. Одной из причин тому может быть эмпирическая антибиотикотерапия, проводимая на амбулаторном этапе. Она приводит к подавлению патогенов и вызывает сложности при установлении этиологического диагноза. Трудность могут представлять и случаи, когда возбудителями ИЭ являются метаболически дефектные стрептококки, бактерии группы НАСЕК, бруцеллы, грибы, внутриклеточные патогены. Эти труднокультивируемые мик­ро­организмы зачастую можно выявить лишь путем специального обследования пациентов.

Малые критерии могут стать большими

В соответствии с общемировой практикой диагностика ИЭ осуществляется на основании больших и малых критериев Дюка. Большие критерии делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое исследование крови с выделением типичных для ИЭ микроорганизмов) и критерии визуализации. Малые – учитывают предрасполагающие факторы и некоторые клинические показатели: предшествующие заболевания сердца, лихорадку (температуру тела >38 °С), сосудистые феномены (включая артериальные эмболии, внутричерепные кровоизлияния), иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор) и микробиологические данные, не соответствующие большим критериям.

Если раньше ИЭ чаще развивался у молодых людей с ревматизмом, то сейчас заболеванию более подвержены пожилые пациенты, а также лица, злоупотреб­ляющие внутривенными инъекциями

В соответствии с современными рекомендациями большие критерии диагностики ИЭ подразумевают выделение в двух и более пробах крови, взятых с более чем 12‑часовым интервалом, типичных патогенов, среди которых следует назвать группу зеленящего стрептококка, S. gallolyticus (S. bovis), HACEK‑группу и энтерококки. Однако далеко не всегда удается с легкостью идентифицировать возбудитель, который стал причиной заболевания, поскольку, как говорилось выше, зачастую врачи назначают антимикробную терапию до выявления «виновника» заболевания. Следствие – «смазанный» микробный пейзаж.

Если возникает подозрение на ИЭ, но типичные представители положительной гемокультуры не выделяются, следует подумать о малых критериях диагностики. К ним, помимо лихорадки, сосудистых и иммунологических феноменов ИЭ, относится выделение микроорганизмов, не входящих в большие критерии.

При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций, казалось бы, не нужно говорить о преимуществе этиотропной антимикробной терапии перед эмпирической. Тем не менее практика показывает, что посевы на микрофлору выполняются лишь у одной четверти пациентов! Между тем диагностика ИЭ должна строиться в первую очередь на результатах посева крови. И даже когда клиническая ситуация диктует необходимость немедленного назначения антибиотиков, забор крови можно и нужно проводить непосредственно перед введением антимикробных препаратов.

Диагностика ИЭ должна строиться в первую очередь на результатах посева крови. Между тем посевы на микрофлору выполняются лишь у одной четверти пациентов!

Важно помнить, что забор одной пробы крови должен осуществляться сразу же в два флакона для аэробного и анаэробного культивирования. Необходимость использования двух емкостей обусловлена тем, что в одну из них могут попадать микроорганизмы, колонизирующие кожные покровы, что увеличивает вероятность ложноположительного результата. ИЭ характеризуется постоянной бактериемией, и положительную гемокультуру можно получить при повторных взятиях крови на посев. Всего рекомендуется исследовать 2–3 пробы крови, взятые с интервалом 30–60 мин.

Минимизировать контаминацию образца крови можно путем забора материала из периферических вен, а не из катетера (этот метод можно использовать лишь в крайнем случае). Одномоментное исследование крови из вены и катетера проводят лишь при подозрении на катетер‑ассоциированную инфекцию кровотока.

Мнение о том, что выявить возбудитель легче, если осуществлять забор крови на пике лихорадки (например, при температуре выше 38 °С), несостоятельно. Показанием для выполнения исследования могут быть любые возможные признаки бактериемии, такие как озноб и подъем температуры выше нормы.

К ложным тезисам относится и утверждение о том, что вероятность высеять возбудитель из артериальной крови выше, чем из венозной. По мнению некоторых исследователей, источник бактериемии при ИЭ, как правило, локализуется в левых камерах сердца, откуда бактерии сначала поступают в артериальную часть большого круга крово­обращения, а затем в значительной мере элиминируются из кровеносного русла, проходя через тканевой барьер. Из этого делался вывод, что плотность бактериемии в артериях выше, чем в венах, однако клиническими исследованиями этот тезис не доказан.

Как показывает практика, верификация возбудителя ИЭ и определение его чувствительности к антибиотику происходит через несколько суток с момента забора крови. А если стационар использует внешнюю лабораторию для микробиологических анализов, то этот срок в ряде случаев увеличивается, в первую очередь по логистическим причинам. Поэтому с лабораториями, работающими на аутсорсинге, следует наладить такое взаимодействие, чтобы врачи могли оперативно получать информацию о результатах микроскопического исследования положительных гемокультур – ведь своевременно назначенная рациональная антимикробная терапия может в разы сократить долю летальных исходов.

Микробиологические лаборатории имеют целый ряд опций, которые могут быть использованы для определения патогена, вызвавшего ИЭ. Наиболее часто используется рутинная идентификация по биохимическим признакам, основанная на способности бактерий ферментировать те или иные субстраты (цветные ряды, ручные тест‑системы, традиционные микробиологические анализаторы). Более совершенными и быстрыми являются физико‑химические методы анализа, в число которых входит MALDI‑TOF – масс‑спектрометрия. Она позволяет в течение нескольких минут идентифицировать большинство клинически значимых микроорганизмов. Метод основан на технологии «взвешивания» биологических макромолекул после их мягкой ионизации лазером. К преимуществам масс‑спектрометрии также относятся высокая экономическая эффективность и низкая вероятность ошибки, менее 0,1%.

Забор крови можно и нужно проводить непосредственно перед введением антибиотиков, даже когда клиническая ситуация диктует необходимость немедленного их назначения

Существует и еще один значимый плюс использования масс‑спектрометрии. Для того чтобы идентифицировать микроорганизмы путем традиционного фенотипирования, необходимо продолжительное время (чтобы культивировать количество, достаточное для проведения исследования). А вот для MALDI‑TOF масс‑спектрометрии такого ограничения практически нет. При сокращенном сроке культивирования можно идентифицировать 97% грамотрицательных бактерий и 94% грамположительных. Выявить патоген можно даже в течение часа, вообще не проводя культивирование. Хотя при этом эффективность метода может несколько снижаться, но все же он позволяет определить мик­роорганизмы в 91% случаев.

Идентификация вида и штамма патогена должна сопровождаться определением его чувствительности к антибиотикам. С этой целью традиционно используется диско‑диффузионный метод – он дешев, общедоступен и легко выполним. На питательную среду в чашке Петри высевают тестируемые микроорганизмы и накладывают на нее диски, содержащие различные антибиотики. Спустя 16–18 часов определяют диаметр зоны задержки роста микроорганизмов вокруг диска и, соотнося полученный результат со специальными таблицами, оценивают чувствительность к этому препарату.

Конечно, у диско‑диффузионного метода есть свои ограничения. Они касаются, например, невозможности с его помощью определить чувствительность к некоторым препаратам, в частности к ванкомицину и полимиксину.

Недостатков диско‑диффузионного метода лишены применяемые в последние годы микробиологические анализаторы и молекулярные методы, кроме того, они существенно ускоряют время от сбора биологического материала до начала рациональной антибиотикотерапии.

Лечение пациентов, длительное время находящихся в отделениях реанимации, сопряжено со значительными трудностями, которые обусловлены вероятным инфицированием внутрибольничными штаммами грамотрицательных микроорганизмов, в том числе устойчивыми к карбапенемам. Случаи ИЭ, вызванные такими микроорганизмами, представляют достаточно сложную терапевтическую проблему.

Бытует мнение, что определение механизмов устойчивости к карбапенемам – это непозволительно дорогостоящее удовольствие, требующее использования молекулярных методов – ПЦР, секвенирования. На самом деле далеко не всегда возникает необходимость в выполнении этих исследований. На начальном этапе может быть достаточно провести скрининг на наличие карбапенемаз с помощью несложного метода инактивации карбапенемов. Подтверждение соответствующей ферментативной активности может осуществляться латеральными иммунохроматографическими тестами или с помощью молекулярно‑генетических методов.

Одна из наиболее сложных ситуаций в практике врача возникает, когда возбудитель ИЭ не определяется. Культуронегативный ИЭ наблюдается чаще всего в случаях предшествующей антибиотикотерапии. В этих ситуациях существенную пользу может оказать исследование интраоперационного материала. Кроме того, могут использоваться методы продленного гемокультивирования, серологические тесты (ИФА) либо ПЦР. Однако в последнем случае возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Существует более 200 биомаркеров, которые могут использоваться с диагностической целью, к числу наиболее известных относятся С‑реактивный белок и прокальцитонин. Так, уровень прокальцитонина при инфекционном процессе, вызванном бактериями, уже через несколько часов повышается, поэтому его принято считать высокоспецифичным маркером бактериальных инфекций. Основным индуктором прокальцитонина являются липополисахариды грамотрицательных бактерий. Поэтому этот маркер может служить ориентиром для дифференциальной диагностики грамотрицательных инфекций.

Уровень прокальцитонина можно также рассматривать как предиктор исхода оперативного вмешательства при ИЭ. Об этом свидетельствуют результаты нашего исследования, в соответствии с которым рост концентрации прогормона коррелировал с увеличением смертности пациентов (рис.).

Говоря о вопросах диагностики и лечения пациентов с инфекционным эндокардитом, нельзя не упомянуть о важности междисциплинарного взаимодействия. Об этом говорит как европейский, так и российский гайдлайн по ИЭ – практически каждая рекомендация сопровождается предписанием обсуждать ее с «командой эндокардита». В составе команды должны быть кардиологи, эпидемиологи, микробиологи, инфекционисты. Это объясняется тем, что, хотя любые микробиологические и инструментальные методы важны для диагностики заболевания, они не могут заменить клинического мышления мультидисциплинарной команды. Причем один из основных элементов успеха – скорость и слаженность действий, когда каждый из врачей понимает, что именно его действия могут сохранить жизнь пациенту.