газета «Парадигма» №3(20), октябрь 2025 г.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ / В МИРЕ
Опасные связи
Группа ученых из Медицинского колледжа Ларнера при Университете Вирджинии (США) заявила об увеличении риска ишемического инсульта у людей, страдающих мигренью. Особенно значимой специалисты посчитали взаимосвязь двух патологий у мужчин до 72 лет, рекомендовав включить мигрень, особенно с аурой, в существующие инструменты для оценки риска инсульта, такие как Фрамингемская шкала и шкала QRISK.
Установить взаимосвязь мигрени и инсульта пытались и пытаются ученые разных стран, и изыскания в этой области ведутся уже много лет. Результаты получаются довольно разнородные, и до подтверждения взаимосвязи, а тем более для внесения изменений в различные рекомендации, еще очень далеко. В современном состоянии проблемы мы попытались разобраться, обратившись к свежим международным обзорам по этой теме.
Мужчинам с мигренью грозит инсульт
На 67‑м ежегодном научном собрании Американского общества по борьбе с головной болью исследователи из США, возглавляемые доцентом кафедры неврологии Медицинского колледжа Ларнера при Университете Вирджинии Адамом Спроусом Блюмом (Adam Sprouse Blum), представили сообщение о связи мигрени с ишемическим инсультом.
Д‑р Блюм отметил, что авторы исследования изучили результаты национального популяционного лонгитюдного исследования REasons for Geographic And Race Differences in Stroke, или REGARDS («Причины географических и расовых различий при инсульте»), в котором приняли участие 30 239 афроамериканцев и белых взрослых в возрасте 45+. В соответствии с ними 10,3% участников (средний возраст 72,1 года; 55,2% – женщины) сообщили о мигрени, а 41,7% – об ауре в анамнезе.
После учета множества демографических, социально‑экономических и поведенческих факторов риска инсульта оказалось, что мигрень с аурой в целом повышала риск этого события в 1,7 раза. При этом раздельный анализ выборки мужчин и женщин показал, что у мужчин в возрасте от 45 до 72 лет, страдающих мигренью, независимо от наличия ауры вероятность инсульта была в 3,7 раза выше (95% ДИ, 1,96–6,88), чем у мужчин такого же возраста, но без мигрени. Причем наличие сопутствующих заболеваний, в том числе артериальной гипертензии и сахарного диабета, такую тенденцию не объясняло.
Очень много общего
Связь между мигренью и инсультом может быть вызвана различными причинами (рис.). По мнению авторов из Гарвардской медицинской школы, этому могут способствовать и общий генетический локус, и мутации при таких синдромах, как аутосомно‑доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), наследственная эпителиопатия, ретинопатия, нефропатия и инсульт (HERNS), митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные симптомы (MELAS) и семейная гемиплегическая мигрень (FHM). К числу возможных факторов риска можно отнести и изменения уровня эстрогена во время беременности, и воздействие на мозг противомигренозных препаратов, и эндотелиальную дисфункцию. Патологическое открытое овальное окно также может быть этиологическим фактором как криптогенного инсульта, так и мигрени, особенно с аурой.
Ключевые механизмы
Выявить механизмы, которые могут способствовать возникновению сосудистого события у лиц, страдающих мигренью, попытались специалисты Калифорнийского университета (США) совместно с врачами Университета медицинских наук имени Шахида Бехешти (Иран). Специалисты сделали вывод, что корковая распространяющаяся депрессия лежит в основе патофизиологии мигренозной ауры, а активация тригеминоваскулярной системы ответственна за болевой синдром, который по большей части возникает в ответ на высвобождение про- и воспалительных пептидов.
Корковая распространяющаяся депрессия – достаточно сложное явление, которое характеризуется деполяризацией нейронов и глии, распространяющейся по коре головного мозга со скоростью примерно от 2 до 5 мм/мин. При этом региональный мозговой кровоток снижается на 12–17%, что сопровождается падением уровня кислорода в крови и олигемией. Эти изменения признаны основным фактором риска ишемического инсульта при мигрени с аурой, хотя уровень гипоперфузии мозга все же остается выше значений, свидетельствующих о его явном кислородном голодании.
У пациентов с мигренью инсульт возникает в основном в затылочной доле, то есть на участке, снабжаемом задней мозговой артерией. Поэтому неудивительно, что у пациентов с мигренью преобладает зрительная аура.
Мигренозная аура может приводить к повышению уровня циркулирующих эндотелиальных клеток, потенциально способствующих дисфункции эндотелия. Кроме того, у людей с мигренью наблюдаются изменения в структуре сосудов – толщина интимы сонных артерий у людей с мигренью увеличена, а способность к вазодилатации снижена.
Помимо нарушений структуры и функции сосудов, у пациентов с мигренью отмечена системная васкулопатия, которая коррелирует с повышенным риском инфаркта миокарда и сердечно‑сосудистой смерти. Дополнительными медиаторами сосудистых событий некоторые исследователи считают гиперкоагуляцию, которая возникает из‑за снижения уровня антитромбина III. Сгустки тромбоцитов являются источником микроэмболий, вызывающих транзиторную ишемию (рис).
Статистическая достоверность под вопросом
Исследования, направленные на изучение взаимосвязи ишемического инсульта с мигренью, ведутся уже не первый год. Однако к их недостаткам чаще всего относятся незначительные популяционные выборки и наличие коморбидных заболеваний у пациентов. Возможно и смещение выборки из‑за того, что к врачу обращаются менее половины пациентов с мигренью. Вот яркий пример, иллюстрирующий противоречивость данных, получаемых различными исследователями: если в работе американских ученых, о которой мы говорили в начале статьи, была выявлена весьма убедительная взаимосвязь мигрени и ишемического инсульта, то их коллегам из Нидерландов, опубликовавшим в 2024 году результаты Роттердамского проспективного популяционного когортного исследования, связь выявить не удалось.
В исследование было включено 7266 человек, которые в ходе структурированного интервью сообщили об эпизодах мигрени. Однако МРТ с оценкой очагов инфаркта в области коры головного мозга, очаговых поражений некортикальной ткани и церебральных микрокровоизлияний удалось провести только у 4920 участников (средний возраст 61,7 лет, 55,4% – женщины). Томография выполнялась в период времени, наиболее близкий к приступу мигрени. После поправок на возраст, пол, внутричерепной объем и сердечно‑сосудистые переменные авторы исследования не обнаружили статистически значимых связей между мигренью и структурными изменениями головного мозга, включая церебральную микроангиопатию и атрофию. Тем не менее, хотя и негативного влияния на мозг авторы исследования не выявили, они посчитали, что результаты их работы не могут служить основанием для окончательных выводов о влиянии мигрени на патологические изменения в головном мозге. Чтобы выяснить это, необходимо более тщательно разработать опросник по мигрени.
По мнению авторов Роттердамского исследования, следует оценить влияние продолжительности заболевания и частоты приступов мигрени на структуру мозга, исследовать различия в количестве и локализации очагов гиперинтенсивности белого вещества или других структурных изменений в определенных областях мозга. Кроме того, учитывая хронический характер мигрени с ранним началом, можно предположить предшествующие изменения головного мозга, вызванные микроангиопатией. Для того чтобы связать воедино все эти факторы, необходимы большие популяционные исследования для формирования более репрезентативной выборки пациентов с мигренью с различной степенью тяжести и сопутствующими заболеваниями.
Подготовила Татьяна ШЕМШУР по материалам зарубежных источников