В 16 летнем возрасте (в 2000 году) у Н. появилась «бабочка» на скулах, развились артриты мелких суставов кисти, тромбоцитопения до 60 тыс. мкл, Кумбс‑позитивная анемия – симптомокомплекс, известный как синдром Эванса‑Фишера, а также признаки поражения почек: протеинурия нефротического уровня в сочетании с активным мочевым осадком и снижением функции почек (СКр до 150–180 мкмоль/л). При обследовании антитела к ДНК выше 300, положительный АНФ, LE клетки. Диагностирована СКВ с поражением почек (морфологически – IV класс нефрита, диффузный пролиферативный). Инициирована терапия преднизолоном, гидроксихлорохином и циклофосфаном с быстрым ответом со стороны системы крови, кожи и суставов, однако нефрит не поддавался терапии, прогрессировав в течение года до терминальной почечной недостаточности.

На протяжении 6 лет Н. получала заместительную почечную терапию программным гемодиализом, уровень паратгормона не мониторировался, коррекция минерально‑костных нарушений не проводилась. На диализе развилась тяжелая кальцифилаксия с неоднократным вскрытием подкожных кальцинатов. Кроме этого случился компрессионный спонтанный перелом позвоночника T7‑Т12, множественные переломы ребер. В 2008 году выявлены множественные аденомы паращитовидных желез, проведена хирургическая коррекция.

В том же году проведена родственная трансплантация почки (от отца), функция немедленная. С целью индукции – даклизумаб (0 и 14 дни), поддерживающая 3‑компонентная иммуносупрессивная терапия: такролимус до 12 мг/сут, метилпреднизолон 8 мг, микофенолата мофетил 2,0 г, в последующем конверсия с микрофенолата мофетила на азатиоприн 100 мг. Однако в связи с отсутствием оригинальных препаратов в регионе пациентка по собственной инициативе с 2013–2014 годов получала в качестве иммуносупрессии лишь метилпреднизолон в дозе 8 мг.

В 2017 году наступила самопроизвольная первая беременность. В беременность Н. вступила без признаков активности СКВ с СКр 88 мкмоль/л и пустым мочевым осадком.

В I триместре – ОРВИ без повышения температуры тела, ринит. С 8‑й нед. повышение АД до 140/80 мм рт.ст. Принимала метилпреднизолон 8 мг/сутки, эналаприл 2,5–5 мг/сутки до 17 нед. (не знала о противопоказаниях во время беременности), проводилась также антианемическая терапия. Пренатальный скрининг I триместра: норма. В 17 нед/ по месту жительства эналаприл был заменен на бисопролол.

С 18 недель Н. впервые отметила появление локальных изменений кожи туловища, конечностей, волосистой части головы в виде эритемы, бляшек, на фоне которых в последующем отмечалось образование белесоватых пустуллезных элементов, имевших тенденцию к слиянию и последующей быстрой генерализации кожного процесса на заднюю поверхность бедра, верхние и нижние конечности, спину. Новой волне высыпаний, как правило, предшествовала лихорадка. По внешним признакам нельзя было исключить дискоидную волчанку.

На сроке 25–26 нед. Н. была госпитализирована в НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова для обследования и выбора тактики дальнейшего ведения. При обследовании признаков активности СКВ не выявлено (АТ к ДНК, АНФ и компоненты комплемента – норма). Однако выявлены высокие титры анти-Ro/SSA (>200). Осмотрена дерматологом – на коже папулы, сливающиеся в бляшки, покрытые серебристыми чешуйками, размером от 2 до 10–15 см в диаметре (фото 1, 2, 3). В центре и по периферии бляшек имеются везикуло‑пустулезные элементы с прозрачным содержимым. Псориатическая триада – положительная. Несмотря на отрицательный семейный анамнез по псориазу, верифицирован пустулезный псориаз Цумбуша.

В связи с предположением, что бета‑блокаторы могли спровоцировать развитие псориаза de novo, произведена коррекция антигипертензивной терапии (метилдопа и амлодипин), начато комплексное лечение анемии с применением препаратов железа и эритропоэтина с положительным эффектом. Терапия пустулезного псориаза проводилась топическими стероидами. По данным УЗИ, допплерометрии – размеры плода соответствовали сроку беременности, кровотоки в пределах нормы.

В 2017 году наступила самопроизвольная первая беременность. В беременность Н. вступила без признаков активности СКВ с СКр 88 мкмоль/л и пустым мочевым осадком

На сроке 27 недель отмечено ухудшение состояния, появление гектической лихорадки с увеличением распространенности и выраженности кожных высыпаний, отмечен феномен Кебнера в месте установки манжет для мониторирования показателей гемодинамики. Процесс принял распространенный характер, был представлен бляшками разного размера, часть из них – с разрешившимся центром. По периферии бляшек – пустулезные высыпания. На топические стероиды ответа не было, с целью купирования симптомов псориаза решено усилить системную гормональную терапию. Проведена пульс‑терапия метилпреднизолоном 250 мг № 3 с незначительным положительным эффектом, увеличена доза таблетированного метилпреднизолона до 40 мг. Несмот­ря на усиление терапии глюкокортикоидами, сохранялся субфебрилитет, а через неделю отмечена новая волна пустулезных высыпаний с формированием сливных болезненных элементов и повторный эпизод лихорадки до 40 °С, в связи с чем было принято решение о присоединении цитостатической терапии – циклоспорин в начальной дозе 50 мг/сутки с доведением до целевой дозы 5 мг/кг/сутки. Отмечено купирование лихорадки, частичный регресс кожного процесса и незначительное субъективное улучшение.

Повторное ухудшение состояния в 30 недель: возобновление болей и зуда в области кожных папулезных высыпаний, повышение температуры тела до 37,9 °С. Учитывая клинико‑лабораторные проявления воспаления, начата антибактериальная терапия, возобновлена пульс‑терапия метилпреднизолоном. При посеве с пустул – роста микрофлоры нет. В анализах лейкоцитоз – 25 тыс. в мкл, многократное повышение СРБ – 135. В анализе мочи – воспалительные изменения отсутствовали.

С 18‑й недели беременности Н. впервые отметила появление локальных изменений кожи туловища, конечностей, волосистой части головы в виде эритемы, бляшек

На фоне обильно тушированных раствором метиленового синего кожных покровов появились новые элементы псориаза в области верхнего и нижнего век, шеи, ушных раковин, в области волосистой части головы – массивные корки. На коже туловища, больше в нижней части живота, спины, поясницы имелись псориатические бляшки разных размеров с пустулами белого цвета, некоторые сливались между собой, оценить появление новых очагов было затруднительно (фото 4, 5).

В связи с сохраняющейся высокой активностью генерализованного процесса было принято решение о родоразрешении на сроке 32 нед. Родилась недоношенная девочка 1430 г, 46 см. После родов проведена пульс‑терапия метилпреднизолоном, суммарно 1500 мг, продолжена терапия таблетированным метилпреднизолоном и циклоспорином, произведена смена антибактериальной терапии. Сразу после родов нормализовалась температура и уменьшился зуд, Н. постепенно отметила улучшение состояния кожных покровов в виде уменьшения эритемы и инфильтации, уменьшения выраженности отеков в области нижних конечностей. После родоразрешения продолжила получать циклоспорин 50 мг, метилпреднизолон 4 мг, однако в дальнейшем из‑за остеопороза метилпреднизолон отменен, проводилась терапия бисфосфонатами.

После этого эпизода обострений псориаза у матери не было. Функция трансплантата удовлетворительная. Девочке на момент публикации статьи 7 лет, она абсолютно здорова

Распознавание оверлап‑синдромов важно для понимания прогноза заболевания и оптимизации лечения. Пересечение между СКВ и псориазом встречается относительно редко и было описано лишь в нескольких отчетах о случаях заболевания и нескольких ретроспективных исследованиях. Согласно одному ретроспективному исследованию, проведенному в 1996 году, у 0,23% из 9420 пациентов с псориазом была обнаружена СКВ. Другое ретроспективное исследование, проведенное в 2016 году, показало, что распространенность псориаза составляла 5,1% среди 445 пациентов с СКВ.

Совпадение СКВ с псориазом представляет собой значительную диагностическую и терапевтическую проблему из‑за перекрывающихся клинических, иммунологических и терапевтических аспектов. Например, оба заболевания могут вызывать эритематозные бляшки, шелушение и фотосенсибилизацию, что затрудняет дифференциацию кожных проявлений красной волчанки от псориатических поражений кожи. Поражение суставов также может представлять диагностическую проблему, поскольку оба заболевания могут проявляться серонегативными артралгиями, а псориатический артрит может предшествовать любым кожным проявлениям. Однако псориатический артрит обычно олигоартикулярный, асимметричный и эрозивный, в то время как артрит при СКВ обычно неэрозивный и симметричный.

Сочетание СКВ с псориазом представляет собой значительную диагностическую и терапевтическую проблему из‑за перекрывающихся клинических, иммунологических и терапевтических аспектов

С точки зрения лечения гидро­ксихлорохин, который является одним из ключевых препаратов в лечении СКВ, способен вызывать серьезные обострения псориаза, поэтому в нашем случае в период госпитализации он не назначался. Более того, старые руководства обычно не рекомендуют использование системных кортикостероидов у пациентов с псориазом из‑за опасений по поводу потенциальных обострений после использования стероидов. Однако эта рекомендация все чаще подвергается сомнению. Систематический обзор 2019 года, который включал 11 ретроспективных и проспективных когортных исследований, показал, что риск обострений псориаза при применении кортикостероидов низок, а доказательства, подтверждающие обратное, слабы. А вот фототерапия, которая обычно используется при лечении псориатических поражений кожи, как раз может привести к ухудшению не только кожных, но и системных симптомов у пациентов с СКВ. И в данном случае мы ее даже не обсуждали. Антагонисты ФНО‑α, показавшие высокую эффективность в контроле как псориаза, так и псориатрического артрита, как сообщается, могут провоцировать развитие СКВ, а также вызывать и ее обострение. А развитие лекарственной волчанки на нем отличается крайне редким обнаружением антител к гистонам (по сравнению с лекарственной волчанкой, вызванной другими препаратами).

Патофизиология СКВ включает нарушение регуляции как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа, характеризующееся нарушением клиренса апоптотических клеток и дисфункциями активности В- и Т‑клеток. Напротив, псориаз является преимущественно расстройством, опосредованным Т‑клетками, управляемым путем IL‑23/Th17/IL‑17. Этот путь играет центральную роль в запуске самоподдерживающегося воспалительного каскада, приводящего к нарушению регуляции пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, что способствует развитию характерных псориатических поражений. Было обнаружено, что повышенные уровни IL‑23 положительно коррелируют с активностью заболевания, при этом IL‑23 определяется в том числе в участках поражения кожи во время активного псориаза, но перестает определяться после успешного лечения.

Исследования показали, что несколько иной путь активации каскада интерлейкинов (IL‑17/IL‑23/TNF‑α) играет решающую роль в опосредовании воспалительных реакций и содействует повреждению конечных органов при СКВ. Но более важным является то, что пути активации у СКВ и псориаза пересекаются. Следовательно, нарушение регуляции этой общей иммунологической оси может способствовать обострениям псориаза у пациентов с сопутствующей СКВ, и наоборот. Однако, насколько нам известно, ни в одном исследовании не изучался уровень интерлейкинов в плазме крови у пациентов с сочетанной СКВ и псориазом.

Присутствие анти‑Ro антител также связано с оверлапом СКВ и псориаза. Эти антитела демонстрируют положительную корреляцию с фоточувствительностью, поскольку ультрафиолетовое излучение повышает экспрессию антигена Ro на поверхности кератиноцитов. Повышенные уровни сывороточных анти‑Ro антител могут впоследствии запустить цитотоксичность и опосредованный антителами иммунный ответ, потенциально приводя к повреждению базального эпидермального слоя и кожным поражениям, особенно на участках, подверженных солнечному излучению. Анти‑Ro антитела чаще всего обнаруживаются (70–90%) у пациентов с подострой кожной красной волчанкой. Этот вариант волчанки отличается более высокой распространенностью псориазоподобных поражений кожи и более выраженной фоточувствительностью по сравнению с другими формами волчанки.