– Кирилл Владимирович, как показывают литературные данные, жалобы на головную боль предъявляет каждый второй взрослый. С какими основными типами головных болей вы сталкиваетесь в своей практике чаще всего?

– Давайте сначала построим систему координат, чтобы точно знать, о чем мы говорим. На основании Международной классификации 3‑го пересмотра головные боли разделены на несколько групп. Одна из самых больших – это первичные головные боли, которые включают мигрень, головную боль напряжения, кластерную головную боль и другие виды. В практике невролога их доля наибольшая – около 90%. Причина этих цефалгий – нарушение функционирования головного мозга в отсутствие органических изменений.

Вторичные головные боли встречаются гораздо реже – их распространенность, по разным данным, колеблется в пределах 5–10%. Они могут быть связаны с травмами, заболеваниями сосудов и позвоночника, инфекциями, депрессивными расстройствами, новообразованиями и другими причинами.

В классификации выделяют также болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли. Их причина – в одностороннем или двустороннем поражении черепных нервов. Встречаются такие боли у 0,5–1% пациентов.

– И все же врач обязан учитывать возможность даже редких патологий. Как строится диагностический алгоритм?

– Прежде всего необходимо убедиться в том, что жалобы пациента на головные боли не вызваны другими заболеваниями. Существуют так называемые красные флаги, в данном случае – это мнемоническое правило по оценке предупреждающих симптомов, которое кодируется английской аббревиатурой SNOOP. Первая буква S обозначает системные симптомы в виде лихорадки, сыпи, что может быть проявлением инфекционных заболеваний. N – это неврологические симптомы, например, внезапная потеря зрения, нарушение речи, слабость в конечности и другие очаговые проявления, которые могут свидетельствовать о поражении мозга. Первая О (под ней скрывается термин «onset after 50») обозначает возраст пациента – 50+. Этот фактор надо учитывать, если пациент стал жаловаться на головную боль только после 50 лет. Вторая О (оnset sudden) означает внезапное, громоподобное начало головной боли. Наконец, последняя буква Р (pattern) – это изменение характера цефалгии, когда резко меняется ее интенсивность, локализация. Например, на протяжении 20 лет головная боль была двусторонней и проходила от таблетки ибупрофена, а в последнее время стала носить локальный характер и не купируется привычными средствами.

Все эти «красные флаги» надо обязательно принимать во внимание, следует направить пациента на нейровизуализацию и другие исследования, которые могут выявить органические изменения в мозге: ишемические и геморрагические повреждения, опухоли, сосудистые мальформации, тромбозы. Причин много, но, повторюсь, – к счастью, в нашей практике вторичные цефалгии встречаются достаточно редко.

В практике невролога около 90% занимают цефалгии, связанные с нарушением функционирования головного мозга в отсутствие органических изменений. Это группа первичных головных болей, которые включают мигрень, головную боль напряжения, кластерную головную боль и др.

– Если «красных флагов» не найдено, то приходим к выводу, что причина боли – нарушение функции мозга? Это подтверждается какими‑то исследованиями?

– Поскольку по определению первичная цефалгия является следствием нарушения работы мозга, то никакие инструментальные исследования помочь в диагностике не могут. Врач должен полагаться на тщательно собранный анамнез и жалобы. О многом могут сказать характер боли (пульсирующая, сдавливающая, тупая), ее интенсивность (слабая или выраженная), локализация, сопутствующие симптомы, время появления и события, этому предшествующие. Значение имеет длительность цефалгии (секунды, минуты, часы или дни), частота возникновения эпизодов. У пациента обязательно следует спросить, усиливается ли боль при движении, возникает ли тошнота, дискомфорт, какие лекарственные средства обычно помогают.

– Тогда давайте перейдем к конкретным заболеваниям. На основании каких признаков ставится диагноз мигрени?

– Выявить мигрень позволяют несколько основных признаков. Это эпизоды пульсирующей, достаточно интенсивной головной боли длительностью 4–72 часа, при которых одна сторона головы обычно болит сильнее, чем другая. Любое движение, шум, яркий свет относятся к числу сильных раздражителей, усиливающих боль. Ярким сопутствующим симптомом является тошнота. Симптомы могут быть смазанными, если пациент успел выпить болеутоляющее средство. Кстати, иногда врачи упускают этот момент и при опросе забывают уточнить, принимал ли пациент лекарство в начале приступа.

Иногда возникают трудности дифференциации мигрени и головной боли напряжения. В этом случае пациента надо попросить более внимательно оценить характер боли с учетом того, что головная боль напряжения не локализуется лишь на одной стороне и не зависит от нагрузки.

– Только эти признаки отличают головную боль напряжения?

– Диагностика головной боли напряжения, по сути, строится от противного – ко всем характеристикам мигрени добавляется частица «не». Боль не пульсирующая, скорее стягивающая, не усиливающаяся при физической нагрузке, не сильная, не сопровождается тошнотой, дискомфортом от света или звуков.

– Вроде бы все просто, но почему тогда врачи сталкиваются с трудностями при определении типа боли?

– Проблема заключается в том, что даже если врач не идет по ложному пути и понимает, что у пациента не вторичная боль (а бывает и так, что результаты инструментальных исследований, особенно сделанных не по показаниям, толкают врачей на ложный диагноз), ему очень трудно найти подтверждение своим предположениям в ходе опроса пациента. Например, понятие дискомфорта может трактоваться по‑разному. Повышение чувствительности к свету, звуку, тошнота во время приступа – все эти симптомы могут «смазываться», если пациент вовремя купировал боль. Поэтому если он отрицает характерную для мигрени симптоматику, обязательно следует задать наводящие вопросы о сопутствующих симптомах, принятых мерах, прежде всего о приеме препаратов, снижающих интенсивность приступа. К сожалению, наших ординаторов редко учат умению правильно проводить интервью с больным, а это целая наука. Хотелось бы, чтобы ей уделялось гораздо большее внимание в программе обучения.

Стоит учесть и еще один аспект. Конечно, головная боль напряжения встречается чаще, чем мигрень, но, как правило, это боль умеренная, и в таких случаях люди не так часто обращаются к врачу. Она хотя и снижает качество жизни, но не заставляет отказываться от работы и от привычного времяпровождения.

– В группе первичных головных болей указывается также кластерная, или пучковая, цефалгия. Насколько часто она встречается и какие симптомы отличают ее от мигрени и головной боли напряжения?

– Это достаточно редкая патология, она встречается менее чем у 1% населения. Ее диагностируют, как и другие виды первичной головной боли, только на основании опроса. Приступы, возникающие при кластерных болях, довольно короткие – от 30 минут до 3 часов, но развиваются они очень быстро, буквально в течение нескольких минут, и часто повторяются сериями до нескольких раз в сутки.

Боль при кластерной цефалгии – одна из самых сильных среди известных людям, сильнее даже почечных колик. Она всегда локализуется с одной стороны, в отличие, например, от головной боли напряжения. Характерное отличие кластерной боли от мигрени заключается в ажитации пациента – он не может лежать и ведет себя крайне беспокойно, буквально мечется. Вспомним, что при мигрени, напротив, больные пытаются вообще не двигаться, чтобы не увеличивать интенсивность боли. Еще один характерный для кластерных болей симптом – это вегетативные проявления. Они могут заключаться в слезотечении, покраснении глаза или кожи в области лба, заложенности носа, потливости. Все эти реакции возникают на фоне активации автономной вегетативной нервной системы.

– Напоминают ли кластерные боли проявления невралгии тройничного нерва?

– У всех головных болей есть какие‑то общие черты, но диагностика основывается на комплексе симптомов. Атаки при невралгии тройничного нерва очень короткие, они длятся буквально по несколько секунд. Кроме того, вегетативные проявления, характерные для кластерных цефалгий, при невралгии отсутствуют.

– Диагностика цефалгий зачастую затягивается на годы, и пациенты в течение этого времени употребляют те обезболивающие препараты, которые можно купить в аптеке без рецепта. Поскольку эффективность такого лечения при сильных и частых головных болях невелика, им приходится пить таблетки буквально горстями. И часто это приводит к абузусной, или лекарственно индуцированной, головной боли. Как с этим бороться, ведь необходимость купировать болевой синдром не вызывает сомнения?

– Сначала надо поставить диагноз, а для этого выяснить, какова частота и длительность головных болей, их характеристики и сопутствующие симптомы. В соответствии с Международной классификацией головной боли, абузусной считают боль, если пациент в течение 3 месяцев испытывает головные боли 15 и более дней в месяц, употребляет лекарственные препараты для купирования приступов, и общее число дней в месяце, когда он использует анальгетики, не менее 15, а если применяет триптаны – не менее 10. На фоне абузусной боли трудно выявить причину первичной цефалгии. Поэтому основная наша задача в этом случае сократить число принимаемых обезболивающих. И так как чаще всего в основе абузусной или лекарственно‑индуцированной головной боли лежит мигрень, то нам нужно взять ее под контроль.

В нашем распоряжении для этого существует два подхода. Один из них заключается в купировании приступов. Для этого пациенту могут быть назначены либо НПВП или анальгетики, либо специфические антимигренозные препараты – триптаны, а также гепанты. Если приступы возникают реже чем 4 раза в месяц, то мы обычно больше ничего не назначаем, если же нет – назначаем профилактическую терапию. Существуют «традиционные» препараты для профилактики мигрени и таргетная терапия. В последнем случае препараты действуют на специальный белок CGRP (кальцитонин‑ген‑родственный пептид) или его рецептор. В нашей стране зарегистрировано два подобных препарата из группы моноклональных антител и два гепанта.

У всех головных болей есть какие‑то общие черты, но диагностика основывается на комплексе симптомов

К числу препаратов, которые не входят в первую линию терапии при мигрени, но используются для профилактики приступов, относятся некоторые антидепрессанты, противоэпилептические средства, бета‑блокаторы. При хронической мигрени применяют также ботулинотерапию.

– А какие рекомендации вы даете при головной боли напряжения?

– В качестве медикаментозной терапии для купирования боли клинические рекомендации предписывают использовать НПВП и анальгетики, однако при частых приступах гораздо важнее проводить профилактическую терапию, которая позволяет снизить число дней с болью и избежать риска появления абузусной боли. И в этом случае наравне с медикаментозной терапией следует использовать занятия спортом, ЛФК, массаж, дыхательную гимнастику.

В качестве профилактических средств применяют также антидепрессанты, которые хорошо зарекомендовали себя при лечении мигрени и головной боли напряжения.

– Могут ли под маской головной боли скрываться психосоматические патологии?

– Диагноза психосоматической головной боли нет, но некоторые психические заболевания – депрессия, тревожные расстройства – часто сопутствуют мигрени. Скажем, они выявляются у пациентов с цефалгией гораздо чаще, чем в популяции. Поэтому, когда на прием приходит больной с жалобой на головные боли и у него можно путем опроса заподозрить психическое расстройство, лечение должно быть комбинированным.

Диагноза психосоматической головной боли нет, но некоторые психические заболевания – депрессия, тревожные расстройства – часто сопутствуют мигрени

– А как быть, если причина головных болей не установлена? Применять эмпирический подход к лечению?

– Сложно лечить заболевание, если нет диагноза. Конечно, бывают случаи, когда диагноз не ставится с первой попытки, а купировать боль необходимо. Назначая лечение в этом случае, врач может опираться на данные опроса, которые в большинстве случаев все же подсказывают причину цефалгии.

Врачам необходимо учиться проводить интервью с пациентом и рекомендовать ему заполнять дневник головной боли

Если в первый визит поставить диагноз не удалось, то стоит попросить пациента завести дневник боли. Там необходимо фиксировать даты и длительность приступов, прием обезболивающих, характеристики приступов. По ним можно установить суточные или сезонные тенденции, связь с различными факторами риска. Кроме того, он полезен и для того, чтобы оценивать динамику лечения.

Мы в нашей Университетской клинике головной боли разработали и запустили в мессенджере Telegram очень удобный бот – Migrebot, который существенно облегчает сбор данных о головной боли, помогает поставить диагноз и контролировать лечение. Каждый день пациент должен отвечать на вопросы бота (время для общения пациент может выбирать самостоятельно). Регулярно данные скачиваются и отправляются врачу. С моей точки зрения, это очень удачный инструмент контроля состояния пациента. И врачи могут смело рекомендовать этот бот своим пациентам.

– Какие ошибки при поиске причин цефалгии допускают врачи?

– Как мне кажется, в большей степени вопрос относится не к врачам, а к пациентам. Они обращаются за помощью достаточно редко, лишь при сильных и часто повторяющихся болях. Годами занимаются самолечением, пьют различные обезболивающие, а время уходит.

Если же говорить об ошибках диагностики, то чаще всего врачам не удается распознать мигрень, которая может прятаться под маской головной боли напряжения.

Ко мне приходят и пациенты с несуществующими диагнозами, такими как вегетососудистая, нейроциркуляторная дистония или шейный остеохондроз. Этих заболеваний нет в МКБ, а симптомы, которые с ними связывают, обычно указывают на первичную цефалгию, чаще всего мигрень. Под маской вегетативной дисфункции могут скрываться и психические нарушения – тревожные расстройства, депрессия. В этой связи можно только посоветовать врачам учиться проводить интервью с пациентом и рекомендовать ему заполнять дневник головной боли.

– Давайте завершим наше интервью ответом на довольно популярный вопрос: а существует ли «метео­зависимая» головная боль? Ведь доказательная медицина отрицает существование метеозависимости…

– Многие пациенты во всех странах мира отмечают связь приступов мигрени с погодой, но ученые до сих пор не нашли доказанной связи между изменениями атмосферного давления, температуры или влажности воздуха и возникновением приступов. В таких случаях можно посоветовать пациентам вести дневник головной боли, чтобы найти более внятные триггеры. В упомянутом выше дневнике Migrebot вы можете самостоятельно поискать связь между метеоданными и приступами головной боли – этот дневник загружает метеоданные из вашей локации и строит график.