газета «Парадигма» №3(20), октябрь 2025 г.
ТЕРАПИЯ / НОВОСТИ
Визуализация в дополнение к показателям липидов
Среди заметных изменений – усиление роли визуализации в оценке риска сердечно‑сосудистых заболеваний для выявления атеросклероза и расчета кальциевого индекса у бессимптомных пациентов с умеренным риском (класс доказательств IIa). Более точно оценивать состояние пациента позволяет скрининг таких факторов риска, как уровень кальцификации коронарных артерий и наличие субклинического атеросклероза. Эксперты установили пороговое значение липопротеина(а) на уровне 50 мг/дл (105 нмоль/л). Более высокие значения следует считать фактором, повышающим риск сердечно‑сосудистых заболеваний (класс IIa).
В новом гайдлайне были утверждены разработанные еще в 2021 году шкалы для оценки 10‑летнего риска развития сердечно‑сосудистых заболеваний у людей без диагностированных ССЗ или диабета – SCORE2 и SCORE2‑OP (для пациентов старше 70 лет) (класс I). Новые шкалы учитывают любые кардиоваскулярные события (несмертельный инфаркт миокарда, инсульт, риск госпитализации по сердечно‑сосудистым причинам), а не только те, что сопровождаются смертельным исходом. В соответствии с ними очень высоким риском принято считать показатели SCORE2 или SCORE2‑OP ≥20%; высоким – в интервале от 10% до 20%, умеренным – от 2% до 10%, низким – < 2%.
Для пациентов с умеренным риском по шкале SCORE2 или SCORE2‑OP для уточнения риска рекомендуется использовать показатель кальцификации коронарных артерий, полученный при бесконтрастной компьютерной томографии, или обнаружение бляшек в сонных или бедренных артериях с помощью ультразвукового исследования сосудов (класс IIa, уровень B).
Ведущий кардиолог из Университета Сорбонна Пьер Сабуре, давая комментарии Medscape, подчеркнул, что к преимуществам SCORE2 и SCORE2‑OP относится то, что они адаптированы для разных регионов Европы, где степень риска может сильно различаться. Тем не менее, по его словам, использование SCORE2 очень актуально на популяционном уровне, однако для определения рисков на индивидуальном уровне желательно применение методов визуализации коронарного кальция.
Эксперты все чаще выступают за персонализированную оценку рисков. Они выделили несколько факторов, которые следует учитывать у пациентов с умеренным сердечно‑сосудистым риском для уточнения его степени (класс IIa) и принятия решения о необходимости терапевтического вмешательства. К ним относят синдром обструктивного апноэ во сне, хронические воспалительные аутоиммунные заболевания, ВИЧ‑инфекцию, преэклампсию, преждевременную менопаузу и синдром поликистозных яичников у женщин, а также отсутствие физической активности. Кроме того, в соответствии с новыми рекомендациями, в группу риска должны быть включены пациенты с уровнем липопротеина (а) более 50 мг/дл.
К преимуществам SCORE2 и SCORE2‑OP относится то, что они адаптированы для разных регионов Европы, где степень риска может сильно различаться
При этом Пьер Сабуре подчеркнул, что в соответствии с эпидемиологическими данными оценка рисков с помощью SCORE2 и SCORE2‑OP не может служить удовлетворительным критерием для некоторых групп пациентов, особенно молодого возраста или имеющих коморбидные заболевания.
Важный акцент в рекомендациях сделан на раннем использовании комбинированной гиполипидемической терапии, где первой линией по‑прежнему остаются статины. При непереносимости этих препаратов либо в случае противопоказаний к их применению следует назначать бемпедоевую кислоту или эзетимиб. Высокий риск сердечно‑сосудистых событий требует подключения ингибиторов PCSK9. Терапия позволяет дополнительно снизить уровень холестерина ЛПНП на 20% (класс I). Кстати, для пациентов из группы повышенного риска были предложены более низкие целевые уровни ХС ЛПНП – <40 мг/дл. Особенно важен этот подход у пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда или острый коронарный синдром. В этих условиях комбинированную терапию необходимо проводить уже на этапе госпитализации, а не передавать ее амбулаторным учреждениям в качестве рекомендации. Такой агрессивный подход оправдывается тем, что риск повторных осложнений наиболее высок в первые месяцы после сердечно‑сосудистого события. Для лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемии рекомендовано рекомбинантное моноклональное антитело человека эвинакумаб, которое связывается с ангиопоэтин‑подобным белком 3 (ANGPTL3) и ингибирует его. При гипертриглицеридемии пациентам высокого или очень высокого риска с уровнем триглицеридов >135 мг/дл следует рассмотреть возможность назначения в дополнение к статинам высоких доз производного омега‑3 икозапента этила (2 × 2 г/сут). Почти 5‑летнее наблюдение в ходе исследования REDUCE‑IT свидетельствовало о снижении при этом числа серьезных сердечно‑сосудистых осложнений на 23%. Тяжелая гипертриглицеридемия, связанная с синдромом семейной хиломикронемии, требует дополнительного назначения антисмыслового олигонуклеида воланесорсена (класс IIa).
В новые рекомендации был добавлен раздел о пищевых добавках. Теперь они не могут рассматриваться как альтернатива лекарственной терапии. В частности, это касается красного дрожжевого риса и витаминов, которые не обладают доказательной силой в отношении снижения сердечно‑сосудистого риска.
Новшеством конгресса ESC стал чат‑бот ESC Chat, созданный на основе искусственного интеллекта. Врач, подключившись к сервису, может получить на свои запросы персонализированные рекомендации, основанные исключительно на актуальных рекомендациях ESC по клинической практике. Этот инструмент доступен и в мобильной версии.
Выявлен еще один минус обезболивающих
Ведущий автор исследования, руководитель микробиологической лаборатории Университета Южной Австралии, Генриетта Вентер отметила, что цель работы заключалась в выяснении причин роста устойчивости к противомикробным препаратам в учреждениях по уходу за престарелыми. Предыдущие исследования свидетельствовали, что почти четверть наиболее часто используемых препаратов меняют чувствительность кишечной палочки к антибиотикам.
Список лекарств, которые использовали пожилые люди в домах престарелых, был довольно велик: он включал анальгетики (ацетаминофен, ибупрофен, диклофенак), мочегонные (фуросемид), статины (аторвастатин), а также метформин, псевдоэфедрин, темазепам и трамадол. Одновременно с ними пациентам чаще всего назначался ципрофлоксацин, несмотря на то, что он известен как частый возбудитель мутаций.
Сочетание ципрофлоксацина с ибупрофеном, ацетаминофеном и другими НПВС приводило к мутациям бактерий, усиливающим их антибиотикорезистентность
Авторы оценили, как влияет на мутации Escherichia coli монотерапия неантибактериальными (в частности, обезболивающими) препаратами и применение их в комбинации с ципрофлоксацином. Как и ожидалось, терапия, не содержащая антибиотик, не влияла на рост кишечной палочки. А сочетание антибиотика и, например, таких обезболивающих лекарств, как ибупрофен и ацетаминофен, приводило к мутациям бактерий, усиливающим их антибиотикорезистентность. Число мутаций увеличивалось, если пациенты употребляли несколько неантибактериальных препаратов в комбинации с ципрофлоксацином.
По мнению ученых, обезболивающие оказывают на микроорганизмы воздействие, сопоставимое с сильным стрессом, в ответ на который бактерии мутируют, пытаясь выжить в присутствии антибиотика. Таким образом, происходит ускорение эволюции микроорганизмов, что увеличивает риск антибиотикорезистентности у пожилых пациентов с хронической болью.
Нобелевская премия присуждена за иммунитет
В 1995 г. Шимон Сакагучи «плыл против течения», когда сделал свое первое ключевое открытие. В то время многие исследователи были убеждены, что иммунная толерантность развивается только благодаря уничтожению потенциально опасных иммунных клеток в тимусе посредством процесса, называемого центральной толерантностью. Сакагучи показал, что иммунная система устроена сложнее, и открыл ранее неизвестный класс иммунных клеток, защищающих организм от аутоиммунных заболеваний.
В 2001 году Мэри Брункоу и Фред Рамсделл сделали другое ключевое открытие, объяснив, почему определенная линия мышей особенно уязвима к аутоиммунным заболеваниям. Они обнаружили у мышей мутацию в гене, который назвали Foxp3. Они также показали, что мутации в человеческом эквиваленте этого гена вызывают серьезное аутоиммунное заболевание – IPEX.
Два года спустя Шимон Сакагучи смог связать эти открытия воедино. Он доказал, что ген Foxp3 управляет развитием клеток, которые он идентифицировал в 1995 году. Эти клетки, теперь известные как регуляторные Т‑клетки, контролируют другие иммунные клетки и обеспечивают толерантность нашей иммунной системы к собственным тканям.
В механизме аутоиммунных заболеваний регуляторные Т‑клетки имеют решающее значение, являясь мощными регуляторами иммунной системы
Открытия ученых положили начало изучению периферической толерантности, стимулируя разработку методов лечения рака, которые основываются на подавлении или уничтожении регуляторных Т‑клеток для того, чтобы иммунная система могла действовать против злокачественных клеток.
Понимание механизмов регуляции иммунитета может привести и к повышению эффективности трансплантации. Этого можно достичь либо введением факторов роста, стимулирующих регуляторные Т‑клетки, либо путем размножения в лабораториях регуляторных Т‑клеток, которые можно затем предоставить пациентам.
Регуляторные Т‑клетки можно использовать и для лечения таких заболеваний, как СКВ и системный склероз, ревматоидный артрит. С этой целью проводят инфузию поликлональных либо CAR‑модифицированных регуляторных T‑клеток, которые связываются с клетками‑мишенями, активируются и затем проявляют свою регуляторную способность в очагах воспаления, не убивая при этом клетки организма.
В механизме аутоиммунных заболеваний регуляторные Т‑клетки имеют решающее значение, являясь мощными регуляторами иммунной системы. Их физиологическая роль заключается в предотвращении чрезмерного воспаления и контроле аутоиммунных заболеваний, а снижение их количества приводит к снижению иммунной толерантности и индукции реакций на собственные клетки организма.
Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА по материалам зарубежных источников