– Вячеслав Вячеславович, по вашему мнению, есть ли возрастная дискриминация, эйджизм, в медицине?

– Надо сказать, что мое восприятие возраста пациента за время работы врачом, а это более 25 лет, очень сильно поменялось. Изменения эти прежде всего связаны со стремительным развитием медицины, появлением технологий, позволяющих добиваться успехов в компенсации хронических заболеваний, существенно улучшать самочувствие пациентов, продлевать активную жизнь.

Для врача не должно существовать понятие «возраст по паспорту». Врач оценивает функциональный возраст пациента. Наверняка каждый из нас в своей практике встречал «разваливающегося» пациента 45 лет с букетом заболеваний и на­слоившейся психосоматикой, считающего, что жизнь закончилась, и «огурца» под 90, который даже при наличии хронических заболеваний ведет активный образ жизни. И активных пожилых людей много.

– То есть понятие старость – скорее психологическое?

– Да. И задача врача в подобной ситуации – стимулировать и всячески поощрять пациентов, настроенных вести активный образ жизни и бороться за это. И полиморбидность вовсе не является противопоказанием к активному образу жизни. А бездействие врача с отсылкой на возраст пациента может привести к необратимым изменениям, которые при свое­временно принятых мерах вполне можно было бы предотвратить.

Давайте вспомним, как ВОЗ определяет здоровье. Это состояние физического, психического и социального благополучия. То есть вопрос сохранения социализации имеет большое значение. Понятно, что есть ограничения, что с возрастом накапливаются болезни. Но все равно наличие большого числа заболеваний ни в коем случае не означает, что человека надо списать.

Нас уже не удивляет, что пациенты старше 65 лет ведут активный образ жизни, работают, путешествуют, интересуются вопросами сексуальной активности…

– Часто ли к вам приходят пациенты, плохо обследованные, плохо леченные и плохо диагностированные врачами именно по причине возраста?

– Если говорить о ситуации с лечением возрастных пациентов, то у нас ключевая проблема в том, что в поликлиниках порой не знают, что с ними делать. Чаще всего приходят пациенты с ошибочно поставленными диагнозами, без обследований, которые обязаны проводиться в соответствии с возрастом, без адекватно определенных факторов риска, но обязательно, и это уже ментальная советская история, «прокапанные в голову» букетом каких‑нибудь ноотропов. А ведь все, что нужно сделать при встрече с возрастным пациентом, описано в рекомендациях, в том числе российских, доступно в интернете… Главное – чтобы было желание искать и использовать информацию. А вот его порой и нет.

– Можете привести примеры наиболее грубых ошибок при диагностике и назначении терапии?

– Конечно. Нередки случаи, когда пациенту с мерцательной аритмией назначают кавинтон, который в данном случае категорически противопоказан. Вместо того, чтобы воздействовать на причину болезни, назначают ноотропы, которые совершенно не нужны. У нас мало кто знает, что возраст старше 60 лет – показание к скринингу на дефицит витамина B12, что очень важно с точки зрения профилактики деменции. Огромная проблема – неумение диагностировать железодефицит.

Для лечения хронических болевых синдромов пациентам непрерывно назначают сильные и устаревшие НПВС, которые, как известно, приводят к повреждению желудка, почек, печени, – вместо того, чтобы рекомендовать дулоксетин или габапентин. Не знают, что лечебная физкультура обладает выраженным противоболевым действием, что она намного эффективней любого массажа. Но нет, пациенту дадут направление на массаж, на физиотерапию (да, возможно, будет небольшой эффект) – но при этом забудут рекомендовать лечебную физкультуру!

Педагоги и врачи – самые сложные пациенты. Все знают, все умеют, сопротивляться будут до последнего

В общем, проблем – огромное количество. Конечно, они вышли из традиций. Но традиции складывались веками, и сейчас, в эпоху доступности профессиональной информации с «уровнем доказательности А», нужно с некоторыми традициями все же расставаться. Псевдонауку надо побеждать, с ней нужно бороться!

– А как обстоит ситуация с назначением статинов? Ведь возрастные пациенты входят в группу сердечно‑сосудистого риска…

– Здесь – бесконечные проблемы. У нас принято при лечении атеросклероза применять «гомеопатические дозы» статинов и отменять их сразу же, как только липидный профиль придет к более или менее приемлемым значениям. Все очень беспокоятся о печени. Но ваш пациент быстрее умрет от атеросклероза, чем у него разовьется заболевание печени! Посмотрите на статистику: Россия – страна с очень высоким сердечно‑сосудистым риском. Да, это генетически обусловлено, да, это особенности питания… Но имеет место и безграмотность коллег! К великому сожалению.

Если по существующим рекомендациям статины нужно назначать, значит, они должны быть рекомендованы пациенту. Да, по протоколу безопасности при приеме статинов положено контролировать трансаминазы и креатинфосфокиназу. И если они повышены, никакой катастрофы нет – не пойдет этот препарат, назначим другой. Благо, что выбор большой. Чаще всего весомой причиной для отмены статинов становится не повышение трансаминаз, а миалгия. Она приносит сильный дискомфорт, поэтому требуется замена препарата. Не отмена, а замена! Нужно найти в широком спектре дислипидемических средств то, что подойдет пациенту.

А частая и абсолютно неприемлемая история с артериальным давлением – «у вас возрастная норма»? Для справки: при 160 как раз чаще всего инсульты и случаются. Нет никакой возрастной нормы! Доказано, что АД нужно снижать до целевых значений. Конечно, есть некие пороговые ограничения, но они незначительные.

Все, что нужно сделать при встрече с возрастным пациентом, описано
в рекомендациях, доступно в интернете. Главное – желание искать и использовать информацию. А вот его порой и нет

– Пациент пришел в поликлинику, ему назначили лечение. Легче не становится. Пришел опять, лечение, возможно, скорректировали – легче не стало. Что делать пациенту?

– Выбирать другого врача. У пожилых есть специфика – это касается всех полиморбидных пациентов. В работе с ними требуется большая аккуратность, большее внимание, прежде всего в подборе терапии, в титровании доз, режиме приема препаратов, в вопросах взаимодействия лекарств. Самое главное, повторюсь, что информация доступна – многое указано в инструкциях к препаратам, есть данные по взаимодействию лекарств (в тех же инструкциях или на интернет‑ресурсах).

Ну и, конечно, очень важно найти контакт с пациентом, завоевать его доверие. От этого очень сильно зависит комплаентность.

– А когда врачу с пациентом разговаривать, если у него на прием пресловутые 12–15 минут?

– Да, это так. Но к поликлиническому врачу на участке пациенты ходят одни и те же. С первого раза не нашел контакт, не убедил? Так он придет к тебе еще раз. И у тебя есть еще масса возможностей. Он годами на участке наблюдается. И есть время, чтобы постепенно довести до пациента все необходимые рекомендации. Часть рекомендаций можно подготовить, распечатать и дать, чтобы почитали. Потом у тебя есть прекрасный инструмент – льготные рецепты. Ты с их помощью управляешь здоровьем пациента, можешь таким образом влиять на риски. Шаг за шагом можно постепенно приводить человека к нужному состоянию. Да, это не быстро. Но здесь и не ургентная ситуация.

– Если мы говорим о важности установить контакт и завоевать доверие, то все‑таки у врача, работающего в частной клинике, времени для разговора с пациентом больше…

– Безусловно. Но в частных клиниках другой недостаток – пациент из‑за ограниченных средств не может к тебе часто ходить, его сложнее наблюдать. Поэтому ты вынужден за один прием собирать огромный объем информации, пытаться воздействовать сразу на все заболевания и риски.

– Возрастные пациенты – это подавляющее большинство пациентов поликлинического врача. Это люди со сложным характером, нервные, акцентуированные, недоверчивые. Как врачу обезопасить себя от выгорания?

– Все не так однозначно. Есть молодые пациенты, которые отвратительно ведут себя на приеме, с ними сложно взаимодействовать, они считают, что все знают лучше врачей. Для пожилых людей характерна акцентуация личности, они боятся каких‑либо смещений, у них есть элемент недоверия. Основная задача врача на первом приеме в любом случае – сформировать доверие пациента. Тогда будет легче добиться результата. Доверие – это наука. Пациенты все разные. Кто‑то заходит испуганный, кто‑то озлобленный, кого‑то дети насильно привели, и он делает им одолжение. Задача врача – наладить контакт. Например, с мужчинами (в т. ч. и молодыми), которых притащила жена, может быть проблем больше, чем с пожилыми пациентами. Врач в процессе общения ищет опору, нащупывает варианты общения. Я, например, не использую навыки (рекомендации) британской школы, больше пытаюсь действовать через культурные, профессиональные привычки и интересы человека. Я очень много шучу на приеме. И поэтому люблю пациентов, которые откликаются на юмор.

– Установили контакт. Что дальше?

– Есть зачатки доверия – начинаешь составлять план обследования и менять терапию. Но! У возрастных пациентов любая резкая смена лечения вызовет ухудшение самочувствия, а значит, доверие будет потеряно. Поэтому луковицу мы чистим слой за слоем, аккуратно. Мы сначала меняем самое основное, затем уже подбираемся к остальным моментам. Лечить сразу все достаточно сложно.

Понятно, что режим приема препаратов, по сравнению с молодыми, у возрастных пациентов будет другим. Надо титровать. Вообще, элемент титрования – это сложный процесс, он требует знания фармакологии, патофизиологии, особенностей полиморбидности. Но это очень интересно!

Еще момент – необходимо уверенно ориентироваться в большом спектре заболеваний. Потому что для возрастных пациентов как нельзя актуальна стигма «мы лечим не болезнь, а лечим больного». Надо подобрать терапию так, чтобы ты лечил одно и не наносил вред другому. Задача сложная, но опять же интересная.

Я убежден, что контакт можно найти с любым пациентом. Мои первые учителя – мои родители, они всю жизнь работали врачами. Когда я еще был студентом, они меня наставляли: «Ты должен говорить с пациентом на его языке».

Как только человек начинает отмечать улучшение, он начинает тебе верить. Второй и третий контакт проходят намного спокойнее, лучше. Ты можешь уже пробовать более серьезные вещи.

И при формировании доверия точка лояльности достигается довольно медленно.

– Есть ли категории пациентов, с которыми работать сложнее всего?

– Педагоги и врачи. Это самые сложные категории. Все знают, все умеют, сопротивляться будут до последнего. Подобрать подход к педагогам и завоевать их доверие сложно. Они сами привыкли всех учить, а тут у них забрали эту функцию… Но все равно подбираешь ключи, снимая слой за слоем. Подобрал – и начинаешь шаг за шагом менять лечение.

– Как менять лечение, чтобы не травмировать пациента?

– Когда отменяем назначенные предыдущим врачом препараты, то обязательно объясняем – почему. И здесь надо быть очень аккуратным, не срываясь на критику коллег, это противоречит правилам профессиональной этики. Мы говорим медленно, размеренно (это написано во всех рекомендациях по гериатрии), многократно повторяем (режим заезженной пластинки) и без высокомерия (это может вызвать негатив у возрастных пациентов). Мы напечатали – дали прочитать, просим повторить, задать вопросы, обсуждаем различные варианты. Мы не обижаемся и не расстраиваемся, если человек пришел на следующий прием и что‑то не выполнил. Это путь постепенных достижений. Но когда пациент тебе поверит, результат может быть фантастическим.

Кстати, тот, кто плохо лечен, хорошо отвечает на правильно назначенную терапию. Допустим, у человека дефицит В12 с формированием анемии, устранили дефицит, результат сразу ощущается. Железодефицит устраняем – вкус может появляться у человека, слабость проходит, одышка уменьшается… Выше я упоминал ситуацию с нормализацией АД. Пациент привыкает ходить с высоким давлением… Мы аккуратно снижаем АД, и человек потихоньку оживает.

Возраст старше 60 лет – показание к скринингу на дефицит витамина B12, что очень важно с точки зрения профилактики деменции

У всех возрастных пациентов в силу акцентуации личности есть привычки, которые можно простимулировать (хорошие) и исправить (плохие). Я всегда спрашиваю про питание и в процессе беседы хвалю, если человек что‑то правильно делает, и рекомендую что‑то заменить или исключить, если неверно. Объясняю, почему. Например, съел селедку – и через два дня ухудшилось самочувствие. Надо объяснить, почему. А потому что нейтрализуется действие препаратов, задерживается жидкость, увеличивается объем крови. Объясняешь – постепенно начинает понимать.

Ну и, конечно, очень важно убедить пациента в изменении образа жизни, объяснить, что модификация образа жизни может кардинальным образом изменить самочувствие.

– Для вас какова смысловая нагрузка определения «пожилой»?

– Я всегда смотрю на возраст с точки зрения скрининга – что сделано, что пропущено и необходимо доделать. Есть распределение скрининга по возрастам. При этом врач должен учитывать постоянные обновления рекомендаций (они значимо меняются каждые пять лет), могут становиться другими критерии, как с холестерином, АД или глюкозой, могут появляться новые препараты.

Когда мы оцениваем человека, основная задача – установить, какие органы и системы поражены, на какие факторы мы можем повлиять. Очень многое можно изменить, скорректировав питание. При этом жесткие рекомендации, как известно, пациентов не слишком радуют. Можно предложить «вкусную» альтернативу. Например, вы любите жирное? Тогда, если нет желчнокаменной болезни и панкреатита, ешьте жирную рыбу. Но не ешьте свинину и жирную говядину. Любите супы, но страдает функция почек – ешьте овощные супы, они, кстати, при заболеваниях почек очень полезны. А самый простой вариант – средиземноморская диета.

Кофе и чай не запрещены при артериальной гипертонии. Нет таких рекомендаций, есть индивидуальная чувствительность. Но в целом кофе достаточно полезен в умеренном количестве. С чаем то же самое. Лучше рассказать о том, что нельзя есть соленья и о том, что некоторые алкогольные напитки могут влиять на здоровье человека сильнее, чем все остальное питание.

В крупных исследованиях доказано, что женщине в перименопаузе рекомендованы соевые продукты. Информация доступна, можно почитать об исследованиях и их результатах.

А женщина после менопаузы должна сделать денситометрию, маммографию и раз в пять лет – колоноскопию. Что касается молочных желез, то есть режим самообследования. Регулярного. И врач‑гинеколог должен об этом сказать пациентке. Но, к сожалению, у нас сами гинекологи не всегда проводят пальпацию молочных желез у пациенток!

Есть наследственно ассоциированные формы рака. Они легко вычисляемы, например, при синдроме Линча.

Анализируя состояние здоровья и возрастные показатели пациента, мы составляем его маршрут и концепцию его ведения, понимаем, что вот эти факторы – модифицируемы, те – поддаются медикаментозному воздействию, а здесь мы ничего сделать не можем, значит, будем ждать исследований, новых препаратов и т. д.

– Сложно работать с пожилыми пациентами?

– Я с удовольствием ими занимаюсь, и для меня нет принципиальной разницы, кого лечить. С профессиональной точки зрения возрастных пациентов лечить интереснее, потому что они сложнее. Да, это тяжело, изматывает иногда, но и отклик другой при достижении результата!