– Марина Владимировна, полипрагмазия считается одной из центральных проблем в терапии и гериатрии. Однако хотелось бы определиться с этим термином. Что под ним понимается – большое количество препаратов или нежелательные лекарственные взаимодействия?

– Действительно, термин полипрагмазия сейчас используется довольно часто, поэтому требует очень корректного определения. В научных публикациях, нормативно‑правовых документах, в частности в приказе Минздрава России от 02.11.2012 № 575н, полипрагмазия трактуется как «одновременное назначение больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении». Если опираться на такое определение, можно увидеть, что у коморбидных пациентов избежать полипрагмазии очень сложно. И в этом случае стоит выделить такие понятия, как рациональное или вынужденное использование большого количества лекарственных препаратов и необоснованное их применение.

Врачу необходимо назначать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, и если речь идет о пожилом, коморбидном пациенте, то список препаратов, которые предписаны протоколами, может быть достаточно большим. Но очень часто лечением пациента занимаются различные специалисты – кардиологи, эндокринологи, онкологи, и каждый из них, как правило, рассматривает лекарственную терапию лишь с позиции своего профиля. В результате фармакодинамические и фармакокинетические эффекты препаратов могут совпадать и вызывать синергичное действие, а могут и, наоборот, приводить к антагонизму. Задача высокопрофессионального врача – ранжировать необходимость назначения препаратов, соблюдать баланс их эффективности и безопасности.

– Какой алгоритм может быть рекомендован, чтобы снизить риск полипрагмазии, особенно у пожилых пациентов?

– В первую очередь врач должен верифицировать диагноз, в соответствии с которым рекомендации предписывают назначение тех или иных лекарственных средств. Кроме того, очень важно расспросить пациента о принимаемых им препаратах. Нередко больной занимается самолечением и употребляет лекарственные средства, которые ему кто‑то посоветовал, а значит, они не отражаются в медицинской карте. Мы знаем, что даже терапия, назначаемая в соответствии с клиническими рекомендациями, требует тщательного учета рисков межлекарственного взаимодействия. А представляете масштаб последствий для больного, если к назначенному врачами списку добавляется еще и несанкционированный прием препаратов!

По статистике, использование 5 препаратов сопровождается побочными нежелательными реакциями в 12% случаев. При одновременном получении 8–9 лекарств эта доля возрастает до 75–80%. А это приводит не только к увеличению риска обострения заболеваний и госпитализации, но и к возникновению тяжелых критических состояний.

– Какие методологические приемы или инструменты позволяют избежать этих ситуаций?

– Сейчас у врачей существует много возможностей для того, чтобы избежать необоснованной полипрагмазии. Во‑первых, это автоматизированная система поддержки принятия врачебных решений, интегрированная в медицинские информационный контур и позволяющая просматривать клинические протоколы и корректировать назначения. Ни один врач не может отменить препараты, назначенные другим специалистом. Это неправильно. Другое дело, что надо проверять используемые комбинации, чтобы избежать необоснованного назначения препарата, прием которого принесет больному только вред.

Во‑вторых, при назначении нового препарата специалисты могут пользоваться бесплатной онлайн‑платформой Drugs.com, которая не только предоставляет подробную информацию о лекарственных средствах, но и позволяет оценить их взаимодействие.

Для стратификации риска неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) у госпитализированных пожилых пациентов врачи могут использовать шкалу GerontoNet. С этой же целью можно применять шкалу Наранжо – стандартизированный алгоритм, который помогает оценить причинно‑следственную связь между приемом лекарственного препарата и возникновением нежелательной побочной реакции.

Клинические фармакологи сейчас чаще обращаются к системе контроля эффективности и безопасности назначений PharmFrame. Ее недавно интегрировали в Медицинскую информационную систему, что облегчило поиск аналогов препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями, оценку их эффективности, рациональности назначения, возможностей нежелательных побочных реакций.

– В ряде случаев избежать нежелательных реакций на фоне приема большого числа препаратов помогает депрескрайбинг. Это относительно новое для врачей понятие. Расскажите, пожалуйста, что под этим подразумевается?

– Суть метода заключается в выявлении и отмене лекарственных препаратов, потенциальный вред которых превышает ожидаемую пользу у конкретного пациента. Депрескрайбинг – это действительно достаточно новое, но активно развивающееся направление. Оно особенно актуально для пожилых и коморбидных пациентов. Ведь протоколы клинических рекомендаций разработаны для конкретного заболевания и не учитывают возможность сопутствующей патологии. Поэтому назначения одного специалиста, допустим эндокринолога, могут независимо дополняться рекомендациями нефролога или кардиолога. И в этом случае уже возможны лекарственные взаимодействия. Если же использовать персонализированный подход, на что и направлена процедура депрескрайбинга, удается убрать из назначений препараты, которые могут вызывать нежелательные побочные реакции.

Депрескрайбинг может использовать ряд полезных инструментов, однако, как я уже говорила, сначала врач должен провести полную всестороннюю оценку всех принимаемых лекарственных препаратов (в т. ч. и безрецептурных). Второй шаг – это оценить обоснованность их назначения и возможные взаимодействия.

– И каким инструментом здесь может пользоваться врач?

– Очень полезный инструмент, который можно использовать с этой целью, – чек‑листы (STOPP/START критерии, критерии Бирса, последнее их обновление состоялось в 2023 году). Эти критерии дают врачу возможность оценить ограничения для тех или иных групп лекарственных средств или конкретных препаратов с учетом возраста, наличия заболеваний печени и желудочно‑кишечного тракта, почек. Печень отвечает за биотрансформацию, почки – за выведение метаболитов. Если СКФ значительно снижается, период полувыведения лекарств увеличивается, что означает необходимость коррекции дозы лекарства.

Критерии и шкалы, используемые при депрескрайбинге, дают возможность врачу оценить, в какой клинической ситуации можно использовать те или иные препараты, в каких случаях снижать их дозу, а в каких – искать им замену. Не боюсь повториться: люди старше 85 лет всегда в группе риска.

– Все или только пациенты с коморбидными заболеваниями?

– Возраст – это безусловно предиктор риска. Мы ведь недаром выделяем среди пожилых особую группу «хрупких» пациентов. За этим термином стоит старческая астения, которая подразумевает определенные особенности: и в плане физического состояния, и в плане когнитивных изменений. У таких людей, а они составляют 15–20% от всех пожилых пациентов, на возрастные изменения (анемия, снижение СКФ, остеопороз) накладываются проявления 3–4 сопутствующих заболеваний, что в целом диктует необходимость назначения почти каждому второму пациенту 5 и более лекарственных препаратов.

– В этом случае речь, очевидно, идет о вынужденной полипрагмазии. Какие симптомы могут говорить о развитии нежелательных побочных реакций?

– У пожилых людей, особенно страдающих несколькими сопутствующими заболеваниями, диагностика нежелательных реакций крайне сложна. Это обусловлено тем, что часто побочные эффекты лекарственной терапии могут совпадать с обострением течения основных заболеваний. Они могут развиваться отсроченно, то есть не быть непосредственно связанными с приемом нового препарата. Поэтому выявить, какой именно лекарственный препарат вызвал те или иные изменения в организме, нелегко. Чтобы упростить причинно‑следственную связь, можно прибегнуть к шкале Наранжо, которую врачи должны хорошо знать.

– Какие группы пациентов требуют постоянного мониторинга? При каких заболеваниях терапия чаще всего грозит эффектом нежелательных реакций?

– В первую очередь это пациенты, страдающие артериальной гипертензией, метаболическими нарушениями, сахарным диабетом, потому что эти состояния всегда приводят к сердечно‑сосудистым и цереброваскулярным осложнениям, которые обусловливают необходимость назначения нескольких групп лекарственных препаратов. Соответственно возрастает и потребность в постоянном мониторинге состояния пациента.

Очень серьезная проблема – хронический болевой синдром, который заставляет пациента прибегать к НПВС – препаратам системно‑органного действия, значимо повышающим риск возникновения нежелательных лекарственных реакций.

Боль почти всегда означает плохой сон, и для многих пациентов это веская причина принимать седативные, снотворные препараты, в частности содержащие фенобарбитал. А между тем, в соответствии с критериями Бирса, барбитураты характеризуются крайне сложным взаимодействием с другими лекарственными средствами, уже не говоря о том, что они вызывают зависимость и негативно влияют на основные функции организма.

Таким образом, пациенты с эндокринными, сердечно‑сосудистыми, ревматическими заболеваниями всегда нуждаются в мониторинге. При этом очень важно учитывать, что далеко не все из них могут дойти до поликлиники, чтобы сдать анализы. Поэтому о нежелательных побочных реакциях у них могут говорить и жалобы, в частности, на необъяснимые падения.

– А каков механизм этого явления?

– Падения пациентов пожилого и старческого возраста (а по данным ВОЗ, у 30–40% людей старше 65 лет бывает хотя бы один эпизод падения в год) очень часто говорят о лекарственно индуцированной гипотензии, седации, головокружении, аритмии. По­этому мы придаем таким случаям очень большое значение. Падение относится к основным предикторам ранних летальных исходов.

Падение возрастного пациента следует рассматривать как нарушение деятельности органов или систем. Это очень емкий признак, на который врачу следует обратить внимание. Кроме того, некоторые лекарственные средства могут усугублять это состояние и увеличивать риск падения.

– Смогли бы вы перечислить препараты, которые отличаются таким действием?

– В первую очередь речь может идти о препаратах, обладающих антихолинергической активностью: различные психотропные средства, антидепрессанты, противосудорожные лекарственные препараты, антигипертензивные средства, диуретики, антиаритмические препараты, пероральные гипогликемические лекарственные средства, которые могут принимать пациенты с сахарным диабетом 2‑го типа. Их достаточно много, несколько десятков, и все они в большей или меньшей степени оказывают влияние на ЦНС. Если говорить о суммарном их эффекте, то риск антихолинергического воздействия возрастает в разы, и об этом нужно обязательно предупреждать.

Учитывать антихолинергическую нагрузку на пациентов помогают специально разработанные шкалы, где препараты ранжированы на группы в зависимости от способности блокировать ацетилхолин. Пользуясь этими шкалами, можно сразу определить число препаратов с высокой антихолинергической активностью и в случае значительного риска или отменить, или подобрать замену.

– Если ориентироваться на шкалу антихолинергической нагрузки, то в числе препаратов 1‑го уровня упоминается варфарин, туда же входят антиаритмические, мочегонные средства. Как тогда врачу снизить риск нежелательных побочных реакций, если все эти препараты жизненно необходимы пациенту?

– И пероральные антикоагулянты, и препараты, используемые при нарушениях ритма сердца, требуют тщательной оценки взаимодействия с другими группами и классами лекарственных средств. Особенно с группой НПВС, которыми многие пациенты пользуются почти бесконтрольно. Назначая лечение и объясняя его пациенту, следует обязательно предупредить, от каких препаратов он должен отказаться и чем их можно заменить.

– Это, наверное, очень сложная задача – убедить пациента отказаться от препаратов, которые он принимал годами?

– Лечение при любом заболевании должно соответствовать довольно жестким критериям эффективности. Основные из них подразумевают контроль целевых показателей (АД, гликемии, ЛПНП) и отсутствие признаков нежелательных побочных реакций. Достичь этих задач помогает ряд полезных инструментов, главным образом, индекс рациональности лекарственных средств и несколько раз упомянутые мной выше критерии Бирса.

В соответствии с критериями Бирса все лекарства распределены на 5 категорий. В первую входят те, применения которых следует избегать, во вторую – потенциально нежелательные при определенных заболеваниях, в третью и четвертую – препараты, которые следует принимать с осторожностью, и те, что грозят клинически значимыми межлекарственными взаимодействиями. Наконец, в пятую категорию попадают лекарства, требующие коррекции дозировки при нарушении функции почек.

Наиболее целесообразно ориентироваться на СКФ, рассчитанную по формуле Кокрофта‑Голта, и учитывать общую характеристику лекарственного препарата (ОХЛП) на листке‑вкладыше к препарату.

– Оценить все эти критерии без участия клинического фармаколога очень сложно. Как же поступать врачам поликлинического звена при ведении коморбидных пациентов?

– Это действительно непростая задача, но при желании она может быть решена привлечением врачебной комиссии, путем организации телемедицинского наблюдения для сложных пациентов, их направления на консультацию к клиническому фармакологу. В системе московского здравоохранения хорошо отработана связь пациентов с кол‑центрами некоторых крупных больниц и поликлиник, где специалисты могут консультировать больного по поводу текущих назначений. Ну и наконец, в 2025 году Мин­здрав России обновил Положение об организации первичной медико‑санитарной помощи взрослому населению, предусмотрев в штатном расписании поликлиники должность врача – клинического фармаколога. Для пожилых людей полипрагмазия, к сожалению, часто бывает вынужденной, но она ни в коем случае не должна быть необоснованной. И, надеюсь, повышение доступности помощи клинического фармаколога приблизит нас к решению этой задачи.