В январе 2026 года Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) опубликовало очередное клиническое руководство по лечению анемии при ХБП, основанное на анализе новейших научных данных, полученных в период с момента публикации прежних рекомендаций в 2012 году по октябрь 2024 года. Чтобы более точно отразить патофизиологические механизмы формирования анемии, предложена новая терминология для определения различных состояний дефицита железа. Так, термин «абсолютный железодефицит» заменен на «системный дефицит железа», а термин «функциональный железодефицит» – на «эритропоэз с ограниченным содержанием железа».

Согласно определению KDIGO, анемия при ХБП характеризуется уровнем гемоглобина (Hb) ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. Предлагается у пациента с ХБП любой стадии при скрининге определять не только содержание Hb, но и запасы железа, доступного для кроветворения, – по уровню ферритина и коэффициенту насыщения трансферрина железом (КНТ). Отмечено, что при невозможности определения ферритина (недостатке ресурсов для лабораторной диагностики) наличие микроцитарной анемии (MCV <80 fl) в отсутствие известной генетической причины свидетельствует о серьезном железодефиците (ЖД).

В рекомендациях KDIGO подчеркнуто, что для оценки степени выраженности ЖД больше внимания в последнее время уделяют показателю КНТ, поскольку ферритин является острофазовым белком и может быть повышен в условиях хронического воспаления. В ряде исследований именно низкий уровень КНТ был связан с повышенным риском неблагоприятных исходов у лиц с ХБП независимо от показателя сывороточного ферритина.

При уровнях ферритина <100 мкг/л и КНТ <40% или уровнях ферритина ≥100 мкг/л и < 300 мкг/л и КНТ <25% у лиц с ХБП, не получающих гемодиализ (ГД) или находящихся на перитонеальном диализе (ПД), предлагается начинать терапию парентеральными препаратами железа. Для лиц на ГД показаниями к началу терапии препаратами железа служит уровень ферритина ≤500 мкг/л и КНТ ≤30%. Если у пациентов с ХБП, принимающих парентеральные препараты железа, уровни ферритина находятся выше 700 мкг/л или КНТ ≥40%, рекомендуется воздержаться от дальнейшего введения препаратов железа.

После нормализации показателей обмена железа рекомендуется назначение препаратов ЭПО или ингибиторов пролилгидроксилазы HIF. При этом рабочая группа KDIGO считает, что необходимо оценивать индивидуально для каждого пациента риски, связанные с применением этих препаратов, принимая во внимание тяжесть выраженности симптомов, связанных с анемией, потенциальный вред от гемотрансфузии, а также потенциальный риск развития нежелательных явлений (например, тромбоза сосудистого доступа, инсульта, сердечно‑сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований), поскольку убедительных доказательств того, что такое лечение улучшает показатели смертности или сердечно‑сосудистых исходов у лиц с ХБП, не получено.

Ингибиторы пролилгидроксилазы HIF не были признаны более безопасными, чем препараты ЭПО. Долгосрочные риски и преимущества применения ингибиторов пролилгидроксилазы HIF в более широкой популяции пациентов с ХБП, получавших лечение вне клинических испытаний, неизвестны. В этой связи препараты ЭПО предлагается рассматривать как первую линию терапии.

Лицам, получающим ГД или ПД, рекомендуется начало терапии при уровнях гемоглобина 90–100 г/л. Для лиц с ХБП, включая детей, не требующих диализа, и реципиентов почечного трансплантата КDIGO предлагает ориентироваться на уровни гемоглобина 85–100 г/л.

Взрослым пациентам, получающим лечение ЭПО, рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина ниже 115 г/л, с целью предотвращения рисков инсульта, тромбоэмболических событий и повышения артериального давления. Необходимо напомнить, что отечественные Клинические рекомендации по лечению анемии при ХБП 2024 года указывают целевым уровнем гемоглобина диапазон 100–120 г/л.

В настоящее время в Российской Федерации для лечения анемии зарегистрированы следующие препараты эритропоэтина: эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпоэтин альфа, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета, а также ингибитор пролилгидроксилазы HIF – роксадустат. И выбор препарата для лечения анемии может представлять непростую задачу для лечащего врача. Сетевой метаанализ, проведенный Chung E.Y. с соавт. в 2023 году, изучивший эффективность и безопасность различных препаратов ЭПО, не продемонстрировал преимуществ какого‑либо эритропоэтина в отношении снижения смертности, частоты серьезных неблагоприятных сердечно‑сосудистых явлений, тромбоза сосудистого доступа, почечной недостаточности, усталости, одышки и гемотрансфузий. Клинические рекомендации KDIGO также не отдают предпочтений конкретным ЭПО, но подчеркивают, что стартовая доза эритропоэтина должна быть подобрана таким образом, чтобы уровень гемоглобина повысился не более чем на 10 г/л за 4 недели, предостерегая от возможности развития неблагоприятных событий при превышении Hb выше 115 г/л на фоне лечения. Также отмечено, что следует назначать ЭПО в минимально возможной дозе, обеспечивающей достижение и поддержание целевых показателей гемоглобина.

Наш клинический опыт, полученный в результате успешной 5‑летней коррекции анемии у пациентов на программном гемодиализе отечественным препаратом эпоэтина альфа (Эральфон®), возможно, поможет врачу‑нефрологу в принятии решения о выборе препарата ЭПО для лечения анемии.

Мы провели ретроспективный анализ применения раствора эпоэтина альфа 2500 МЕ в форме выпуска шприц 0,25 мл у пациентов, получавших программный ГД в ООО «Компания «ФЕСФАРМ». В исследование вошли 48 пациентов (23 ж/25 м), средний возраст 62±15 лет. Для коррекции ЖД все пациенты получали внутривенно препарат Ликферр100 (железа III‑гидроксид сахарозный комплекс) в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями: при уровне ферритина менее 100 мкг/л и КНТ менее 20%. Если уровень ферритина превышал 500 мкг/л и/или КНТ превышал 30%, введение препарата приостанавливали. Дозы эпоэтина альфа корректировались ежемесячно таким образом, чтобы уровень Hb поддерживался в целевом диапазоне. Если уровень Hb превышал 120 г/л, введение ЭПО временно приостанавливалось. На момент начала исследования средняя доза ЭПО составила 57±34 ЕД/кг массы тела в неделю. В конце 5‑летнего периода средняя доза составляла 36±30 ЕД/кг, у всех пациентов удалось удерживать уровень Hb в границах целевого диапазона.

Отметим, что при коррекции анемии у наших пациентов, учитывая возраст, сопутствующую патологию и наличие специфических для анемии жалоб, мы не стремились к достижению верхних границ целевого диапазона, стараясь избегать подъемов уровня Hb выше 120 г/л. Лечение для каждого пациента подбиралось индивидуально. Дозы эпоэтина альфа составляли от 625 до 10000 МЕ в неделю. У пациентов с уровнем Hb более 115–120 г/л корректировалась кратность введения препарата или приостанавливалось его введение с последующим возобновлением приема при снижении уровня Hb. В группе исследования не отмечались лица, резистентные к эпоэтину альфа. Максимальная недельная доза ЭПО, полученная пациентами за весь период наблюдения, составила 178 МЕ/кг веса, что в 2 раза ниже дозы, соответствующей по определению резистентности к ЭПО (300 МЕ/кг/нед). Аллергических реакций на эпоэтин альфа 2500 МЕ за время наблюдения у пациентов отмечено не было.

Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность и безопасность эпоэтина альфа 2500 МЕ в долгосрочной перспективе лечения анемии при ХБП.