Сроки развития оппортунистических инфекций во многом зависят от возбудителя и степени иммуносупрессии. Основные осложнения возникают в раннем посттрансплантационном периоде, он длится 1–1,5 месяца, связаны с хирургическим вмешательством (катетерные, нозокомиальные инфекции). В дальнейшем большую значимость приобретают условно‑патогенные возбудители – вирусные, грибковые и бактериальные, которые не опасны для здоровых людей, а на иммуносупрессии могут приводить к тяжелым заболеваниям с крайне высокой вероятностью фатального исхода.

Значимыми факторами риска развития оппортунистических инфекций, помимо уже упомянутой иммуносупрессии, считаются лейко- и нейтропения, применение лейкоцитарных антител и коморбидные заболевания, особенно сахарный диабет. Если речь идет о вирусных инфекциях, значение имеет серологический статус донора/реципиента. Если у реципиента до трансплантации иммунитет был снижен, то оппортунистические инфекции будут протекать особенно агрессивно.

Одним из самых значимых вирусных агентов считают цитомегаловирусы, способные поражать все органы и ткани. Инфекция может протекать в виде бессимптомной виремии, ЦМВ‑синдрома и ЦМВ‑болезни. Наибольшая угроза быстрого развития заболевания возникает, когда у реципиента не было иммунитета к этому возбудителю, а донор является позитивным по ЦМВ. В такой ситуации велика вероятность фатального течения цитомегаловирусной инфекции.

Прогрессирование цитомегаловирусной инфекции с развитием ЦМВ‑болезни характеризуется, помимо интоксикационного синдрома, изменениями со стороны крови и органными поражениями. Чаще всего при этом возникает пневмония, которая сопровождается быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, повышающей риск летального исхода. Возможно также развитие колита, гепатита и панкреатита. ЦМВ способен поражать трансплантат с развитием тубулоинтерстициального нефрита. При морфологическом исследовании в почечных канальцах можно увидеть гигантские клетки с ядерными включениями (цитомегалы), похожие на «совиный глаз». Однако проблема заключается в том, что данные измененные клетки удается обнаружить лишь в 30–50% случаев.

Еще одна опасность заключается в том, что цитомегаловирус оказывает значительное иммуномодулирующее действие, что может провоцировать отторжение трансплантата, гломерулонефрит, вызывать посттрансплантационный сахарный диабет и даже индуцировать развитие лимфопролиферативных заболеваний. Цитомегаловирус способствует активации других оппортунистических инфекций (микозов, пневмоцистозов) с развитием микст‑пневмонии. В совокупности это значительно ухудшает прогноз выживаемости пациента.

Диагностика складывается из ПЦР‑исследований образцов крови, бронхоальвеолярного лаважа, спинномозговой жидкости и других субстратов. Серологические реакции используют только до трансплантации, чтобы изучить статус пациента и понять, есть ли у него исходно иммунитет против ЦМВ. Можно опираться также на ряд косвенных признаков, назначив исследование Т‑клеточного иммунитета с определением С4+/С8+ лимфоцитов, а также определить IgG. Анализы позволяют стратифицировать риск тяжелого течения цитомегаловирусной инфекции.

В качестве противовирусной терапии при ЦМВ‑инфекции применяют валганцикловир и ганцикловир. Профилактическое использование валганцикловира в несколько раз снизило заболеваемость и тяжесть течения ЦМВ. Однако в последнее время мы все чаще сталкиваемся с резистентностью к ганцикловиру. В качестве альтернативы можно использовать фоскарнет или цидофовир, однако эти препараты оказывают выраженный нефротоксический эффект. Хороший вариант лечения при резистентности к ганцикловиру – цитомегаловирусный специфический иммуноглобулин, но, к сожалению, он отличается высокой стоимостью.

Существует несколько групп вирусов, схожесть которых проявляется в отсутствии этиотропной терапии. Они в основном не имеют тяжелых системных клинических проявлений, но могут негативно влиять на трансплантат, вплоть до утраты его функции.

Морфологический субстрат вирусных поражений в этой группе различается. Так, например, норовирус вызывает рецидивирующий диарейный синдром. Его следствием может стать нестабильная концентрация основных базовых иммуносупрессантов – ингибиторов кальциневрина, которая грозит отторжением трансплантата.

При инфицировании парвавирусом выявляется, как правило, рефрактерная анемия. А поражение трансплантата заключается в развитии тромботической микроангиопатии или коллапсинг‑нефрита.

Наиболее значимая в этой группе – полиомавирусная инфекция. Клиническое значение имеют BK- и JC‑полиомавирусы, получившие наименование по инициалам пациентов, у которых были впервые выделены. BK‑вирусы поражают не только трансплантат с развитием неуклонно прогрессирующего тубулоинтерстициального нефрита и утратой функции органа, но и мочевые пути, приводя к стриктурам и стенозу мочеточника. С JC‑полиомавирусом связывают в основном прогрессирующую мультифокальную демиелинизирующую лейкоэнцефалопатию. Описывают также поражения трансплантата.

Полиомавирусная инфекция может в короткие сроки – буквально в течение полугода – стать причиной гибели трансплантата. Единственным способом отслеживания и своевременного реагирования на инфекцию является мониторирование виремии и вирурии – в первые полгода после пересадки с регулярностью раз в месяц, потом несколько реже. При выявлении инфекции рекомендуется редукция иммуносупрессии (отмена микофенолата мофетила, конверсия с такролимуса на циклоспорин А). Кроме того, целесообразно усилить иммунологический фон путем проведения терапии внутривенным иммуноглобулином.

Выявление при световой микроскопии морфологических признаков интерстициального нефрита диктует необходимость проведения исследования на полиомавирус, поскольку картина вирусного поражения (чаще BK‑вирусом) схожа с картиной клеточного отторжения трансплантата. Достоверно диагноз поражения трансплантата в рамках полиомавирусной инфекции подтверждают данные биопсии с проведением иммунопероксидазной реакции с SV40. JC‑вирусы реже являются виновником поражения трансплантата, однако при этом инфекция может манифестировать на любом сроке после пересадки почки, а не только в первый год, как в случае BK‑вирусов.

Основная опасность этого вируса заключается в том, что он с высокой частотой индуцирует развитие лимфопролиферативных заболеваний, которые требуют использования полихимиотерапии, а в ряде случаев – отказа от иммуносупрессии, что, в свою очередь, приводит к отторжению трансплантата и возвращению пациента на гемодиализ.

Вирус герпеса 3‑го типа, попадая в организм человека, вызывает ветряную оспу, а при реактивации – опоясывающий лишай. У пациентов с трансплантатом размножение вируса сопровождается генерализацией процесса и развитием крайне тяжелого состояния. На фоне иммуносупрессивной терапии вирусная инфекция может осложняться развитием менингита, кардита и другими органными поражениями. Опасность генерализации процесса требует очень активных и быстрых действий в виде этиологической терапии ацикловиром, в большинстве случаев парентерально.

Грибковая инфекция может поражать практически любые органы, вызывая тяжелые воспалительные процессы и в ряде случаев приводя к летальным исходам. К числу наиболее грозных и часто возникающих возбудителей относят грибы рода Aspergillus и Candida. Самыми уязвимыми в отношении микозов являются легкие, поражение которых часто сопровождается деструктивными и некротическими процессами с образованием обширных полостей в легочной ткани.

В инфекционный процесс могут вовлекаться и другие органы‑мишени: ЦНС, придаточные пазухи носа, клапаны сердца, кишечник, трансплантат. Криптококки поражают преимущественно ЦНС, зигомикокки – придаточные пазухи носа. Микозы могут манифестировать на кожных покровах с образованием зон некрозов и буллезных высыпаний.

Диагностированный (а иногда и заподозренный) инвазивный микоз требует немедленного этиотропного лечения, поскольку промедление может оказаться фатальным. При аспергиллезе первая линия терапии включает вориконазол, при кандидозах – каспофунгин и флуконазол. Универсальным препаратом при всех микотических инфекциях является амфотерицин В и его липосомальные формы. Широкий спектр фунгицидной активности позволяет использовать его и при аспергиллезах, и при кандидозах, и при криптококкозах. Это удобная стратегия, поскольку необходимость срочного лечения, особенно у пациентов с тяжелым состоянием, не дает возможности провести быструю дифференциальную диагностику возбудителя.

Существует и еще одно преимущество амфотерицина В. Все антибиотики азолового ряда, в том числе вориконазол, взаимодействуют с ингибитором кальцинирина и требуют коррекции их суточной дозы от 20 до 80% в зависимости от используемого фунгицида. И в тех случаях, когда врач назначает вориконазол, он не всегда успевает скорректировать иммуносупрессивную терапию, что грозит пациенту усугублением иммунодефицита и токсичностью на фоне высоких концентраций ингибиторов кальциневрина. Поэтому при генерализованной форме микоза терапию предпочтительно начинать с амфотерицина В.

Дрожжеподобные грибы рода Pneumocystis чаще всего поражают легкие, что сопровождается развитием тяжелой пневмонии с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Пневмоцистная пневмония – это очень тяжелое, потенциально летальное заболевание со смертностью, достигающей 50%. Риск заболевания значительно увеличивается при лимфопении и цитомегаловирусной инфекции. Пик инфицирования приходится на первые полгода после трансплантации, но может повышаться после усиления иммуносупрессии в рамках лечения отторжения трансплантата.

Основным препаратом, применяющимся при лечении, является Ко‑тримоксазол, доза которого рассчитывается по триметоприму, исходя из соотношения 15 мг/кг массы тела в сутки. Длительность курса лечения составляет 3–4 недели. К препаратам второй линии относят пентамидин и дапсон.

Очень важная опция, помогающая страховать пациентов от пневмоцистоза, – профилактическая терапия, включающая применение ко‑тримоксазола в течение года после трансплантации. Усиление иммуносупрессии при лечении отторжения трансплантата с использованием высоких доз глюкокортикостероидов и антилимфоцитарных антител требует возобновления противопневмоцистной профилактики.

Заболеваемость туберкулезом у пациентов с трансплантированной почкой в 40–50 раз превышает этот показатель в общей популяции. Своевременному лечению при этой патологии препятствует несколько причин. Заболевание протекает очень нетипично и имеет смазанную клиническую картину. Гематогенная дессиминация приводит к формированию внелегочных очагов туберкулеза. Их крайне сложно выявить, поскольку иммунологические и серологические пробы часто дают отрицательный результат. Поэтому диагноз необходимо ставить по совокупности симптомокомплекса. В число лабораторных методов, которые помогают диагностировать процесс, входят T‑SPOT и ПЦР.

Противотуберкулезная терапия для пациентов с пересаженной почкой строится на нескольких препаратах, схемы лечения определяются фтизиатрами. В их число входят изониазид, протионамид, этамбутол, пиразинамид. Используют также антибиотики широкого спектра действия с противотуберкулезной активностью (ленизолид, фторхинолоны, карбопенемы). Применение рифампицина после трансплантации крайне нежелательно, поскольку приводит к падению концентрации ингибиторов кальциневрина и снижает шансы трансплантата на выживаемость. Целесообразно проведение противотуберкулезной профилактики при заболевании в анамнезе.

Бактериальные, вирусные и грибковые возбудители могут вызывать пневмонии, которые трудно дифференцировать. Но существуют определенные рентгенологические признаки, которые помогают заподозрить возбудителей заболевания и сориентироваться в тактике лечения еще до верификации инфекционного агента. Так, интерстициальная пневмония более характерна для поражения в рамках пневмоцистоза, цитомегаловирусной и других вирусных инфекций. Деструктивные процессы в легких чаще вызывают грибы, микобактерии туберкулеза (табл.).

Вакцинация перед трансплантацией почки – это крайне важный этап. Основные принципы вакцинопрофилактики включают:

• приоритет «живым» вакцинам, которые после трансплантации будут строго противопоказаны, их вводят в первую очередь;
• проверка и при необходимости обновление серологического статуса, особенно против вирусов;
• завершение вакцинации задолго до трансплантации (за 4–6 недель и более), что обеспечивает выработку полноценного иммунного ответа;
• вакцинация не только пациента, но и его ближайшего окружения (членов семьи, близких контактов) для создания «кокона» безопасности.

При отсутствии антител к кори, краснухе и паротиту проводится обязательная (крайне желательная) вакцинация с использованием живой аттенуированной вакцины (КПК). Вакцинация от ветряной оспы (Varicella) проводится, если пациент не болел ветрянкой. Иммунитет подтверждается наличием антител IgG, а при их отсутствии проводят двукратную вакцинацию.

Инактивированные и рекомбинантные вакцины используют для профилактики опоясывающего лишая (Herpes Zoster), пневмококковой инфекции, гепатита В (обязательна проверка статуса HBsAg, anti‑HBs, anti‑HBc, при отсутствии иммунитета – полный курс вакцинации, при необходимости по ускоренной схеме, до достижения защитного титра anti‑HBs >10 МЕ/л). Обязательна ежегодная сезонная вакцинация инактивированной вакциной против гриппа (особенно в предтрансплантационный сезон). Для профилактики COVID‑19 необходим полный курс вакцинации + бустерные дозы по текущим рекомендациям.

От дифтерии, столбняка и коклюша прививают каждые 10 лет. Взрослым пациентам с ХБП рекомендована иммунизация против гемофильной инфекции типа b. Для профилактики менингококковой инфекции рекомендуются конъюгированные вакцины и вакцина против серогруппы B, особенно пациентам с аспленией или людям, проживающим в регионах с высоким риском заражения. Вакцинация против ВПЧ (вирус папилломы человека) рекомендована для профилактики рака.

После трансплантации живые вакцины не используют (только по жизненным показаниям, в отсутствие разработанных инактивированных). Вакцинацию проводят инактивированными вакцинами в соответствии с рекомендациями для населения в целом, за исключением гепатита В.

Вакцинацию против гепатита В в идеале проводят до трансплантации, затем через 6–12 недель, а также ежегодно контролируют титр анти‑HBs‑антител. При его падении ниже 10 mIU/мл проводят ревакцинацию.

В течение первых 6 месяцев после трансплантации почки вакцинация не рекомендуется, за исключением иммунопрофилактики гриппа. Возобновляют иммунизацию только после того, как пациенты начинают получать минимальные поддерживающие дозы иммуносупрессоров.

Вакцины против гриппа вводят пациентам, у которых прошел как минимум 1 месяц после трансплантации, и ежегодно до начала сезонной эпидемии гриппа, независимо от статуса иммуносупрессии.

При наличии эпидемиологических факторов риска в эндемичных районах целесообразна вакцинация от бешенства, клещевого менингоэнцефалита, японского В‑энцефалита, менингококкового менингита, пневмококковой пневмонии и сальмонеллеза.

Ведение пациента с трансплантатом осложняется его коморбидным статусом. Более половины пациентов страдают сахарным диабетом, который требует взаимодействия с эндокринологом. До 85% больных с трансплантатом нуждаются в консультации кардиолога. Часто в ведении пациента нужно задействовать гематолога, уролога, гинеколога, онколога и других специалистов. Во всех случаях назначение скорректированной медикаментозной терапии, мониторинг состояния и реабилитация пациентов – это задача для мультидисциплинарной команды.