Результаты различных исследований свидетельствуют, о том, что у 45% пациентов, направляемых в клинику, стоит ошибочный диагноз транзиторной ишемической атаки (ТИА), а непосредственно в стационаре ТИА неправомерно выставляется в 60% случаев! Между тем зачастую под ТИА скрывается мигрень с аурой – заболевание, лишь симптоматически напоминающее острое нарушение мозгового кровообращения.

Своевременная дифференциальная диагностика этих состояний на догоспитальном этапе позволяет, с одной стороны, отказаться от массы ненужных и дорогостоящих обследований, рекомендуемых при ТИА, а с другой – избежать риска развития ишемического инсульта. От врача лишь требуется грамотно собрать анамнез заболевания.

Согласно существующему определению, ТИА – это преходящий эпизод неврологической дисфункции, связанный с ишемией мозга, сетчатки или спинного мозга, без образования инфаркта. ТИА проявляется очаговой неврологической симптоматикой, характер которой зависит от локализации ишемии мозга. Возможны онемение лица и конечностей, слабость конечностей, нередко наблюдается кратковременная потеря зрения на один глаз. Эпизод ТИА продолжается, как правило, в течение 10–15 минут, реже – несколько часов. Клиническая картина заболевания обусловлена неадекватным кровоснабжением мозга вследствие тромбоза или эмболии. В 90% случаев она возникает из‑за нарушения кровообращения в бассейне сонных артерий, лишь в 7% случаев страдают сосуды вертебробазилярного бассейна, а в 3% – обоих бассейнов.

Мигрень с аурой – повторяющиеся кратковременные атаки полностью обратимых односторонних зрительных, чувствительных и других очаговых симптомов, развивающихся постепенно и обычно сопровождающихся головной болью. В основе мигрени лежит феномен распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает сначала увеличение нейрональной активности, а затем ее снижение. По сути, это волна деполяризации, начинающаяся с затылочной области мозга (зона зрительного анализатора) и постепенно распространяющаяся на теменную и лобную области.

Сначала, когда возбуждение охватывает затылочную область, возникают различные зрительные нарушения (искажение восприятия, мерцание), а затем распространение волны захватывает теменную область, что приводит к нарушению чувствительности, сначала на кончиках пальцев, а затем и на всей поверхности руки и половине лица. В очень редких случаях, когда возбуждение переходит на моторную зону мозга, могут отмечаться двигательные нарушения.

Ориентируясь на изолированные жалобы, дифференцировать мигрень с аурой и ТИА очень сложно, поскольку и в том и другом случае наблюдаются полностью обратимые очаговые неврологические симптомы. Их продолжительность, как правило, не превышает 1 часа. Зрительные, чувствительные и двигательные нарушения проявляются лишь с одной стороны. И при ТИА, и при мигрени с аурой нейровизуализация свидетельствует об отсутствии инфаркта мозга.

Общим может быть также повторение приступов с различной периодичностью. Факторы риска и того и другого заболевания выделить сложно, как и подтвердить семейный анамнез инсульта или мигрени с аурой.

Если симптомы мигрени с аурой развиваются последовательно, по мере продвижения корковой депрессии, и начинаются, как говорилось выше, со зрительных нарушений, то проявления ТИА стартуют одновременно.

Один из важных отличительных признаков – головная боль. При мигрени она либо сопровождает ауру, либо возникает не позднее часа после нее, а вот при ТИА головная боль может носить упреждающий характер, появляться до зрительных и моторных нарушений. Это так называемая сторожевая головная боль. Кроме того, пациенты с ТИА при опросе говорят о появлении нового, ранее не встречавшегося характера головной боли, иногда мигренеподобной, иногда схожей с головной болью напряжения.

Стоит также учитывать, что мигрень с аурой – чаще удел женщин (60%), тогда как ТИА возникает у них несколько реже (47%). Если первые мигренозные приступы случаются уже у подростков и молодых людей, то ТИА, как правило, диагностируется у лиц старшего возраста. Для ТИА более характерны двигательные и речевые симптомы (они возникают, соответственно, у 36% и 26% пациентов), тогда как при мигрени они встречаются гораздо реже (всего у 5% и 18% пациентов). А вот зрительные нарушения – это почти всегда (в 98% случаев) свидетельство мигрени. Чувствительность также гораздо чаще страдает при мигренозных приступах (у 31% пациентов).

Сейчас нами разработаны еще более точные диагностические критерии, которые позволяют отличить мигрень с аурой от ТИА. Они созданы на базе Международной классификации головной боли (МКГБ), данных литературы о мигрени с аурой и клинических характеристиках ТИА. С 2013‑го по 2018 г. мы провели проспективное исследование с участием 120 пациентов с предварительно поставленным диагнозом ТИА, находившихся на лечении в неврологическом отделении МО «Новая больница» Екатеринбурга. Все больные имели очаговую неврологическую симптоматику или признаки ишемии сетчатки с регрессом симптомов без формирования острого инфаркта по данным МРТ или КТ.

Результаты исследования показали, что новые диагностические критерии ТИА и мигрени с аурой обладают высокой чувствительностью и специфичностью, поэтому могут быть использованы для дифференциальной диагностики заболеваний. Их существенный плюс заключается в легкости применения – достаточно провести опрос пациента и собрать анамнез: как развивались симптомы, в какой последовательности, возникли ли они внезапно, сколько продолжались, были ли это симптомы выпадения функций (слепота на один глаз, снижение чувствительности, парез руки или ноги), или симптомы раздражения (мерцание, фотопсии, зигзаги), и сопровождались ли они головной болью.

Диагноз мигрени с высокой точностью ставился, если по меньшей мере 2 приступа отвечали следующим критериям: полностью обратимые симптомы ауры включали зрительные, сенсорные, речевые, двигательные, стволовые или ретинальные проявления; отмечались две и более из перечисленных характеристик заболевания (симптомы ауры постепенно нарастали в течение 5 минут и возникали последовательно, каждый симптом ауры продолжался 5–60 минут и был односторонним, аура сопровож­далась головной болью или головная боль возникала в течение часа после ауры). При этом важно понимать, что головная боль не должна соответствовать в большей степени какому‑либо другому диагнозу из МКГБ.

Собирая анамнез, очень важно детально расспрашивать пациента о характеристиках головной боли и сопровождающих ее симптомах, периодичности приступов.

При первом эпизоде дифференциальной диагностике могут помочь и разработанные нами критерии ТИА. Для постановки диагноза ТИА необходимо сочетание как минимум двух из перечисленных признаков: все симптомы развиваются в течение одной минуты (нет постепенного их нарастания), возникают они одновременно, и их можно охарактеризовать как дефицит, то есть отсутствие симптомов раздражения (фотопсии, зигзагов, мерцания). Кроме того, головная боль не сопровождается неврологическими симптомами и не развивается в течение часа после их появления.

Критериям ТИА также удовлетворяет условие, что ни одно из типичных для заболевания проявлений (спутанность речи, диплопия, головокружение, обморок, необъяснимое падение, амнезия, гипервентиляция, ассоциированная с парестезиями) не встречается изолированно, но может сочетаться с очаговыми симптомами (парез, гипестезия, слепота на один глаз).

Исследования, проведенные в 2019 г. в Нидерландах и в 2020 г. в Германии, подтвердили очень высокую чувствительность (96%) и специфичность (98%) предложенных нами критериев ТИА, что делает возможным их широкое использование в клинической практике.