Татьяна КИРСАНОВА,
терапевт, нефролог, ведущий научный сотрудник ИАРиТ НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, к.м.н.

Работа датируется 1642 годом (Рибере чуть за 50), демонстрирует зрелость художника как в композиционном, так и в сюжетном плане. Молодой неаполитанский бродяга, кажется, играет со своей собственной немощью, он ее не стесняется и не чувствует себя ущербным. Это одна из последних картин мастера и одна из самых горьких. Мотив, несомненно, является следствием интереса самого художника к жизни низших слоев общества, заложенного Караваджо, искусство которого очень сильно повлияло на формирование стиля Риберы. Правда, здесь Рибера отходит от мрачного и зловещего реализма Караваджо, приближаясь скорее к яркому и живому стилю Аннибале Карраччи.

Движимые христианским осознанием человеческой слабости, испанские художники часто писали бедных и инвалидов. Изображать обездоленных было модно. Популярности теме добавили работы Брейгеля Старшего («Нищие) и Мурильо («Молодые нищие»). Не случайно есть версия, что картина написана по заказу фламандского арт‑дилера.

Что мы знаем о Хусепе де Рибере? Сведения о детстве и молодости художника очень скудны. Известно, что родился он либо в 1588, либо в 1591 году недалеко от Валенсии, в семье сапожника. Крещен был 17 февраля 1591 года. Следующее упоминание датируется 1611 годом, когда ему заплатили за картину (ныне утраченную) для церкви в Парме. Согласно сохранившимся документам, к октябрю 1613 года он был членом Академии Святого Луки в Риме, в 1615–1616 годах жил там же в «квартале иностранцев». Анекдотические свидетельства того времени указывают на то, что после прибытия в Рим он быстро заработал репутацию выдающегося художника и получал большую прибыль.

В 1616 году молодой художник поселился в Неаполе (находящемся в те времена под контролем Испании), где провел большую часть своей жизни. Он стал художником испанского вице‑короля, затем герцога Монтерей, получал множество заказов от Августинского монастыря в Саламанке. Но, несмотря на то, что почти всю свою жизнь он провел в Италии (под испанским контролем Италия все равно оставалась Италией), в своем творчестве он придерживался глубоко испанской традиции реализма.

Итальянские биографы Риберы рассказывают множество историй о его бурной жизни, основной чертой которой был авантюризм. Бесконечная череда интриг и соперничества, попыток отравления, заговоров и драк, триумфов и наоборот, драматических любовных романов. Это чередование темных пятен и ослепительного света, мрака и восторга, естественно, отрази­лось на его творчестве. А вот к концу жизни он стал религиозен. В это время появляются многочисленные изображения мученичества. И почти половина его сохранившихся работ – это поясные портреты рабочих и нищих, часто пожилых людей в рваной одежде.

Здесь важно сказать пару слов об истоках нищенства в Неаполе. Дело в том, что к XVII веку население Неаполя выросло до 300 000 человек, и город считался одним из крупнейших в Европе. Демографический взрыв привел к увеличению потребления неаполитанских товаров, которые ранее шли на экспорт, таких как пшеница, вино и масло. Из‑за череды неурожаев город был вынужден завозить продукты из‑за границы, что увеличивало долг. Производство в Неаполе того времени находилось в упадке. Все это, естественно, стало причиной обнищания населения. К счастью, Рибера обладал большой популярностью и в то время не страдал от отсутствия заказов. Так что незавидная участь огромной части неаполитанцев художнику не угрожала. Однако город кишел нищими, и, конечно, настоящий мастер не мог обойти эту тему в своих работах.

С картины на нас смотрит босой мальчик с щербатой улыбкой, в простой рваной одежде землистого цвета, возможно, не очень чистой, с костылем, перекинутым через левое плечо. Ребенок держит в руках листок бумаги, на котором на латыни написано: «DA MIHI ELEMOSINAM PROPTER AMOREM DEI» («Дай мне милостыню, ради Бога»).

Ребенок, вероятно, низкого роста, не случайно первоначальное название картины – «Карлик». У мальчика ярко выражена деформация стопы. Листок бумаги – это официальное разрешение на попрошайничество, обязательное в те времена в Неаполе.

Интересно, что Рибера изобразил нищего не как униженного ребенка и не как унылого и несчастного мальчика в каком‑нибудь темном и грязном захолустье. Перед нами юноша с озорной улыбкой и выражением вызывающей гордости на лице. Настроения картине добавляет светлый фон, яркое голубое небо и бело­снежные облака. Мальчик изображен крупным планом, его поза полна уверенности и достоинства. Он явно рад, что художник пишет его портрет.

Многие называют мальчика косолапым. Косолапость – это врожденный или приобретенный дефект, при котором одна или обе стопы повернуты внутрь и вниз. Врожденная косолапость – наиболее распространенная аномалия развития стопы, встречающаяся с частотой 1 случай на 1000 рождений. Приблизительно в 50% случаев косолапость поражает обе стопы, но может проявляться и односторонне, приводя к тому, что одна нога или стопа оказывается короче другой. В большинстве случаев она не связана с другими проблемами. Без надлежащего лечения деформация стопы будет сохраняться и приводить к боли и нарушению способности ходить, что может существенно повлиять на качество жизни. При косолапости прежде всего деформируется таранная и пяточная кости, что придает стопе характерный вид дубинки.

Точная причина обычно не устанавливается. Считается, что в формировании косолапости задействованы как генетические, так и экологические факторы. Существует два основных типа врожденной косолапости: идио­патическая (80% случаев) и вторичная (20% случаев). Идиопатическая врожденная косолапость – это многофакторное состояние, включающее экологические, сосудистые, позиционные и генетические факторы. По‑видимому, существует наследственный компонент этого врожденного дефекта, учитывая, что риск развития врожденной косолапости составляет 25%, если поражен родственник первой степени родства. Кроме того, если поражен один из идентичных близнецов, существует 33%‑ная вероятность того, что будет поражен и другой.

Основной механизм косолапости включает нарушение целостности мышц или соединительной ткани голени, приводящее к контрактуре сустава Другие аномалии встречаются в 20% случаев, наиболее распространены дистальный артрогрипоз и миеломенингоцеле. Диагноз может быть поставлен при рождении путем физического осмотра или до рождения во время ультразвукового исследования.

Известно, что фараоны Сиптах и Тутанхамон страдали косолапостью, и свидетельство тому – египетские картины. У лорда Байрона была косолапость правой стопы, некоторые современные авторы утверждают, что это следствие перенесенного в детстве полиомиелита, а другие – что дисплазия, нарушение правильного формирования костей.

Наш современник, турецкий врач Абдулхамит Мисир и его команда предполагают, что герой картины Риберы мог страдать полиомиелитом. Мисир – не первый, кто пытался поставить диагноз ребенку, другие предполагали артрогрипоз и карликовость, гемиплегию и детский церебральный паралич. Некоторые врачи и вовсе высказывали сомнения в том, что у мальчика есть косолапость, хотя это предполагает само название картины.

Знание анатомии является базовым и незаменимым инструментом для художников, и благодаря безупречному мастерству реализма Риберы мы видим, что у нищего ребенка множество заболеваний опорно‑двигательного аппарата. Но можем ли мы поставить диагноз, основываясь на «подсказках» Риберы?

Хирурги‑ортопеды увидят у ребенка эквинусную и варусную деформации стопы, кроме того, прослеживается явная атрофия правой ноги по сравнению с левой, заметна разница в длине ног, плоскостопие левой стопы и, возможно, даже усиленный поясничный лордоз. А что еще? Давайте перенесем взгляд с нижних конечностей на верхние. И увидим, что мальчик держит запястья согнутыми, а локти разогнутыми, что, вероятно, указывает на нарушение иннервации мышц верхней конечности…

Обратите внимание, что в руках у мальчика не что иное, как трость (костыль), по длине совпадающая с высотой от земли до его подмышки. Часть трости, примерно посередине, изношена и изогнута. Можно предположить, что ребенок использовал ее для «фиксации колена», оказывая давление чуть выше уровня колена и в сторону спины, чтобы облегчить походку с вывернутым назад коленом, или рекурвацию, как это приходится делать пациентам с выраженной слабостью четырехглавой мышцы бедра, чтобы избежать прогибания колена назад во время фазы опоры.

Выше я уже упоминала, что одной из версий происхождения деформаций был перенесенный полиомиелит (иногда называемый болезнью Хайне‑Медина). Он вызывается нейротрофическим вирусом, который проникает в организм через желудочно‑кишечный и дыхательный пути и гематогенно распространяется в центральную нервную систему, вызывая острую инфекцию. Полиовирус имеет предрасположенность к определенным клеткам переднего рога спинного мозга и ствола головного мозга. При заражении полио­вирусом эти клетки погибают, что приводит к потере стимуляции двигательных клеток, которые они питают. У пациентов с полиомиелитом могут развиться разница в длине ног, контрактуры ахиллова сухожилия и эквинусная деформация стопы, походка с вывернутым назад коленом (или рекурвация), а также усталость, связанная с мышечной атрофией. Для поддержания стабильной походки с вывернутым назад коленом, чтобы минимизировать риск падения, многие пациенты используют специальные внешние приспособления, такие как костыль, для фиксации колена в положении разгибания во время фазы опоры. Некоторые предпочитают использовать костыль с пораженной стороны чуть выше колена в качестве более простого решения.

Хотя заболевание, которое мы сейчас знаем как полиомиелит, было впервые описано в 1789 году и охарактеризовано в середине XIX века, вирус идентифицировали только в 1930‑х годах. В ХХ веке это было страшное детское заболевание. Первая задокументированная эпидемия полиомиелита произошла в Вермонте в 1894 году. Эпидемии продолжались до тех пор, пока американский медицинский исследователь Джонас Салк не разработал первую эффективную вакцину.

Есть ли еще подсказки? Думаю, да. Давайте посмотрим на рот мальчика. «Подробности» улыбки не сразу бросаются в глаза – портрет написан так, что мы смотрим на ребенка снизу и поэтому хорошо видим лишь то, что он широко и открыто улыбается. Но призываю вас присмотреться – тогда вы наверняка распознаете генерализованную гипертрофию десен, при этом верхняя десна выглядит отечной, даже губчатой, и на ней имеются участки кровоизлияний. А зубы не плотно прилежат друг к другу, они деформированы внешне и, возможно, шатаются.

Такое поражение мягких тканей полости рта является наиболее ярким признаком цинги или дефицита аскорбиновой кислоты, самым ярким клиническим проявлением, описанным в подавляющем большинстве современных отчетов о цинге у детей (83,7% пациентов).

Косолапый мальчик. 1642, фрагмент. Холст, масло. Лувр, Париж