В госпиталь поступила 50‑летняя женщина с СД, у которой отмечались симптомы быстро прогрессирующей почечной недостаточности. В моче были обнаружены эритроциты. Обращало на себя внимание несоответствие уровней протеинурии (1+ по результатам экспресс‑метода с использованием тест‑полосок) и суточной экскреции белка (7,7 г/сут). С помощью световой микроскопии выявлены случайные трубчатые слепки, которые окрашивались по Шиффу (PAS‑реакция), Массону и Джонсу‑Моури. Наличие иммуноглобулинов во внутритрубочковых пробах (kappa 1+ и lambda 3+) подтвердилось и при прямой иммунофлуоресценции.

С учетом полученных данных у пациентки была диагностирована болезнь отложения легких цепей – тип поражения почек, который является наиболее частой причиной почечной недостаточности у пациентов с множественной миеломой. Это заболевание обычно диагностируют при высоком содержании легких цепей иммуноглобулинов в моче, тогда как в сыворотке крови они отсутствуют. Обычно эта патология ассоциируется с моноклональной протеинурией (протеинурией Бенс‑Джонса).

Мужчина с СД, 61 год, поступил в госпиталь с массивными отеками в подкожно‑жировом слое в сочетании со скоплением жидкости в брюшной и плевральной полости. На основании клинического осмотра у него диагностирована генерализованная анасарка. Уровень белка в моче составлял 4,736 г/сут. Однако, вопреки ожиданиям, в анамнезе у пациента не было диабетической ретинопатии.

В тканях биоптата почки, исследованных методом световой микроскопии, пролиферативные изменения в морфологии клубочков отсутствовали. Однако наблюдалось диффузное глобальное и равномерное утолщение базальной мембраны, где сформировались «шипики» и отверстия, видимые при окрашивании по Джонсу‑Моури. При гистологическом исследовании выявлен артериосклероз и артериолярный гиалиноз. С помощью метода прямой иммунофлуоресценции обнаружены молекулы IgG (2+), kappa (3+) и lambda (2+), тогда как IgA, IgM, C3c и C1q отсутствовали.

С учетом результатов микроскопического и иммунофлуоресцентного анализов пациенту был поставлен окончательный диагноз идиопатической мембранозной нефропатии на фоне хронической болезни почек. Повышенный уровень антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R) в сыворотке крови подтверждал вывод врачей.

В анамнезе 52‑летнего мужчины с СД отмечены гематурия и высокий уровень креатинина в сыворотке крови (6,2 мг/дл), что могло говорить о быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Протеинурия составляла 1,9 г/сут. Диагнозу ДБП противоречил высокий титр антител к миелопероксидазе и цитоплазме нейтрофилов – 145 RU/мл.

Метод световой микроскопии показал, что 5 из 12 клубочков были полностью склерозированы, а на 6 визуализировались полулуния (фиброзно‑клеточные и клеточные). Пролиферативных изменений в подлежащем пучке клубочка не выявлено.

С учетом результатов, полученных с использованием методов световой микроскопии и прямой иммунофлуоресценции, пациенту был поставлен диагноз серповидного гломерулонефрита, ассоциированного с антителами к миелопероксидазе и цитоплазме нейтрофилов.

Данные лабораторных анализов у 65‑летнего мужчины с СД указывали на возможность нефротического синдрома вследствие ХБП. Уровень креатинина в сыворотке крови составлял 3,1 мг/дл, кроме того, обращал на себя внимание очень высокий титр антител к миелопероксидазе и цитоплазме нейтрофилов – 120 RU/мл.

С помощью метода световой микроскопии было выявлено, что 14 из 33 клубочков полностью склерозированы, в некоторых из них были сформированы эпителиальные полулуния. При окрашивании по Джонсу‑Моури отмечено равномерное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием «шипиков» и отверстий.

При иммунофлуоресценции выявлены мелкозернистые наслоения на стенках капилляров IgG (2+), IgA (1+), легкие цепи kappa (2+) и lambda (2+), в то время как иммуноглобулины класса IgM и компоненты C3c и C1q отсутствовали.

Пациенту был поставлен диагноз первичной мембранозной нефропатии, дополнительно подтвержденный высоким уровнем антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R) в сыворотке крови.

У 54‑летней женщины с СД и артериальной гипертензией в течение 6 месяцев прогрессировала анасарка. Белок в моче, измеренный с помощью тест‑полосок, был 2+, при этом отмечалась непропорционально высокая суточная протеинурия – 8,8 г/сут.

С помощью световой микроскопии установлено, что 17 из 24 клубочков полностью склерозированы. В жизнеспособных клубочках отмечены эозинофильные бесклеточные гомогенные отложения (PAS‑позитивные, амфофильные при окрашивании по Масону и аргирофильные при окрашивании по Джонсу‑Моури). На стенках артериол наблюдались отложения гиалина, были выявлены атеросклероз и утолщение артерий в средней части.

При проведении прямой иммунофлуоресценции отмечалось линейное наслоение IgG вдоль базальной и канальцевой базальной мембраны. Визуализировались цепи kappa (3+) в клубочках, канальцах и сосудах, цепей lambda не обнаружено. Иммуноглобулины класса IgA, IgM и компоненты C3c и C1q также не выявлены.

На основании исследований у пациента диагностирована болезнь отложения легких цепей kappa на фоне ХБП, что было подтверждено результатами электрофореза сывороточного белка и соотношением свободных легких цепей, а также отрицательным результатом при окрашивании конго красным.

Для исключения или подтверждения диагноза ДБП у пациентов с СД при прогрессирующем снижении рСКФ и наличии атипичных клинических проявлений необходима биопсия почки с последующим исследованием тканей методами световой микроскопии и прямой иммунофлуоресценции. Симптомы, требующие более тщательного исследования причины поражения почек, включают: несоответствие результатов протеинурии по тест‑полоскам содержанию белка в суточной моче, отсутствие ретинопатии, высокий титр антител к миелопероксидазе (MPO) и цитоплазме нейтрофилов (ANCA).

Врача также должна настораживать тяжелая протеинурия без диабетического микрососудистого заболевания, развитие почечного синдрома, острое начало нефротического синдрома, рефрактерная артериальная гипертензия, быстрое ухудшение функции почек независимо от наличия или отсутствия основного хронического заболевания почек или наличия других системных заболеваний.

В таких случаях следует рассматривать возможность как недиабетического поражения почек (клинические случаи 1, 3, 4), так и вероятность его наложения на диабетическую нефропатию (клинические случаи 2, 5). В числе заболеваний, которые могут обусловить снижение функции почек, – первичная мембранозная нефропатия, болезнь отложения легких цепей, серповидный гломерулонефрит, ассоциированный с антителами к миелопероксидазе и цитоплазме нейтрофилов, амилоидоз, гипертонический нефросклероз, тромботическая микроангиопатия, острый тубулоинтерстициальный нефрит.

Различные заболевания в комбинации с СД, провоцирующие развитие хронической почечной недостаточности, диктуют необходимость изменять тактику лечения.

Источник

Подготовила Лидия Лазарева по материалам зарубежных источников