газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Фото: Олег Кирюшкин

— Алексей Георгиевич, в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева неврологами в содружестве с анестезиологами‑реаниматологами были разработаны четкие алгоритмы ведения пациентов, поступивших в стационар с окклюзией мозговой артерии. Чем была обусловлена необходимость создания таких схем? Как они согласуются с новыми клиническими рекомендациями по ишемическому инсульту?

— Локальный приказ Регионального сосудистого центра (РСЦ), описывающий алгоритмы отбора пациентов на тромболизис и тромбэкстракцию, был разработан в помощь практикующим врачам. Он позволяет ускорить принятие решения о тактике лечения поступивших в стационар пациентов с окклюзией мозговой артерии. Безусловно, основополагающими документами, регламентирующими нашу практику, являются приказ № 928н Минздрава России от 15 ноября 2012 г. и обновленные клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» от 2024 г. Объем этих документов не позволяет дежурному неврологу или реаниматологу быстро в них сориентироваться, особенно в ситуации, когда точное время развития инсульта неизвестно. Между тем ответственность за быстрое и правильное решение с соблюдением клинических рекомендаций очень высока.

В такой ситуации родилась идея создания максимально ясных и однозначных протоколов, позволяющих за очень короткое время определиться с тактикой лечения. Разработанные нами алгоритмы были подготовлены на основании обширного опыта ведения пациентов с окклюзиями мозговых артерий и, конечно, с учетом клинических рекомендаций.

Первоочередной задачей врача РСЦ при поступлении пациента с инсультом является определение тяжести его состояния. И сделать это необходимо буквально в первую минуту. Проблема, которая при этом возникает, заключается в разнице учитываемых показателей неврологом и реаниматологом. Ряд ведущих клиник для решения этой задачи требуют, чтобы прием пациента проводил реаниматолог совместно с неврологом, однако это существенно усложняет организационные решения в кадровом и финансовом плане.

В нашем и во многих других сосудистых центрах пациента принимает невролог с учетом того, что реанимация находится в шаговой доступности и всегда можно предотвратить угрожающие жизни события. В то же время при абсолютно стабильных жизненных показателях — артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, дыхательных движений — у пациента может быть выраженная симптоматика ишемического инсульта. И в этих ситуациях необходимы критерии для того, чтобы объективно оценить картину, понять, какую помощь необходимо оказать больному.

— Какие показатели или шкалы используются в предлагаемых алгоритмах для оценки состояния пациента?

— Задача врачей заключается в том, чтобы «на входе» определить — стабильный пациент или нестабильный, а для этого достаточно провести оценку по двум шкалам. 16‑балльная шкала комы Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) позволяет оценить рефлексы ствола мозга и двигательные нарушения, а 3‑балльная шкала Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) — судить о тяжести состояния пациента по артериальному давлению, частоте дыхания и уровню нарушения сознания. Если по шкале FOUR число баллов менее 10, пациентом занимается реаниматолог. Так же поступают, если число баллов по шкале qSOFA более 1 или сатурация на фоне инсуфляции кислорода 5 л/мин опускается ниже 95%. Все эти категории мы относим к нестабильным.

— Итак, проведена изначальная сор­тировка пациентов на стабильных и нестабильных. Что дальше?

— Дальше возникает вопрос, сколько времени прошло от начала события, ведь, как известно, временной фактор играет ключевую роль при выборе обследования и схемы лечения. Для этого надо понять, в какой момент пациент в последний раз выходил на контакт. Часто бывает, что это происходило перед ночным сном. И именно с этого момента мы начинаем отсчет времени. Условно, если пациент отошел ко сну, будучи здоровым, в 9 часов вечера, а затем его обнаружили без признаков сознания в 12 часов дня, время длительности симптомов может составлять 12—16 часов, а иногда 24 часа. Помимо времени, прошедшего от начала события, выбор конкретной модели оказания помощи зависит и от того, в каком бассейне произошла окклюзия артерии — вертебрально‑базилярном или каротидном.

— Одна из основных шкал для сортировки пациентов — шкала ASPECTS. Учитывается ли она в алгоритмах, о которых мы говорим?

— Относительно шкалы ASPECTS — в настоящее время в мире накоплен большой опыт проведения тромбэкстракции при низком балле по этой шкале, то есть при большом объеме поражения. И подходы к таким операциям сейчас пересматриваются в пользу оказания помощи пациентам с инсультом «вне терапевтического окна» и при инсультах «с большим ядром». Поэтому не буду подробно останавливаться здесь на этом вопросе. То же касается и использования КТ- и МР‑перфузии — результаты этих обследований, конечно, тоже будут использоваться при сложном отборе, но подходы к их применению постоянно пересматриваются, буквально в режиме реального времени. Если бы это интервью опубликовали месяц назад, сейчас оно стало бы неактуальным. Мы живем в очень динамичном режиме.

— А чем руководствуются врачи, принимая решение о проведении тромболизиса?

— Чем дистальнее расположена артерия, тем меньше у рентген‑хирурга технических возможностей и с тем большим риском сопряжено оперативное вмешательство. В таких случаях все надежды на тромболитическую терапию.

В случае, когда нам точно известно время от начала развития симптомов (в пределах 4,5 часов), трудностей в принятии решения о тромболизисе не возникает (при отсутствии противопоказаний — значительных кровотечений в анамнезе, неконтролируемого артериального давления и ряда других факторов). А вот отбор при длительности симптомов свыше 4,5 часов, при неизвестном точном времени начала заболевания и при инсульте после ночного сна гораздо сложнее. В этих случаях для проведения тромболизиса необходимо оценить размер ядра инфаркта и пенумбры — зоны обратимых изменений. Для этого пациента направляют на КТ- или МР‑перфузию, и если результаты исследования соответствуют требованиям к тромболитической терапии, эту процедуру сразу же запускают (конечно, при условии отсутствия противо­показаний).

Если пациента доставили в период от 6 до 9 часов, в том числе после ночного сна, то для выбора метода лечения используют персонализированные критерии. В первую очередь — тяжесть неврологического дефицита. Если 6≥NIHSS<10, то принцип ведения пациента будет таким же, как и при длительности симптомов 4,5—6 часов. Но если NIHSS будет больше 10, то критерии должны учитывать возраст пациента (больше или меньше 80 лет) и несколько иные значения перфузионного исследования — показатели объема ядра инфаркта и объема зоны гипоперфузии. Кроме того, заключение о возможности операции должно основываться уже на решении врачебной комиссии.

— И это возвращает нас к тому, что иногда для принятия решения требуется больше времени и нужны дополнительные исследования. Но все равно, чем раньше принято решение, тем больше шансов на успех. В таком случае, если говорить в целом, насколько создание протоколов, подобных тому, о котором мы говорим сегодня, помогает ускорить сортировку пациентов и принять в экстренном порядке правильное решение?

— Вы совершенно правильно отметили один из основополагающих моментов — решение в большей части случаев нужно принимать быстро, даже при отсутствии экспертного мнения. Когда такие схемы находятся перед глазами врача, необходимость в консультации эксперта снижается в разы. Я могу сказать, что в нашем внутреннем чате исчезли вопросы «что делать с пациентом?», «проводить ли тромбэкстракцию при таких‑то показателях или нет?». Теперь наше общение сводится к отчетам, где врач лишь указывает, что он сделал в том или ином случае.

Таким образом, помимо ускорения сортировки пациентов мы учим врачей самостоятельно принимать решения и брать на себя ответственность за выбор терапии. В настоящее время такие критерии внедрены на уровне Департамента здравоохранения Москвы, специалисты которого контролируют каждый пункт принятия решения, уделяя особое внимание временным параметрам оказания помощи пациентам с инсультом.