газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ольга Чернова,
кардиолог КДЦ №4 ДЗМ, к.м.н.

Хроническая сердечная недостаточность — одна из самых распространенных и серьезных патологий сердечно‑сосудистой системы. Наиболее частыми причинами, способствующими развитию ХСН, являются: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, ожирение, злокачественные новообразования, хроническая обструктивная болезнь легких, анемия. Согласно многочисленным исследованиям, эти причины увеличивают риск смерти пациентов с ХСН и частоту их госпитализаций.

Один из самых влиятельных кардиологов XX—XXI веков, которого часто называют «отцом современной кардиологии», Евгений Браунвальд внес ключевой вклад в понимание и лечение хронической сердечной недостаточности. Его подходы лежат в основе современных рекомендаций. Он считал, что ХСН — это не просто «слабое сердце», а сложный нейрогормональный синдром. Главная цель лечения — улучшить симптомы, замедлить прогрессирование болезни и снизить смертность. Эти посту­латы легли в основу современной концепции раннего начала терапии, комбинированного воздействия на разные патогенетические механизмы ХСН, основанного на доказательных данных (evidence‑based medicine).

Напомню, что лечение ХСН обрело очертания системности только в середине XX века, а конец XX века стал переломным моментом, и связано это с появлением доказательных данных в понимании патогенетических механизмов ХСН (влияние на ключевые системы патогенеза ХСН — ренин‑ангиотензиновую, симпатическую нервную), появление лекарственных препаратов, благодаря которым стало возможным замедлить и даже частично прекратить ремоделирование миокарда, а также продлить жизнь пациентов с ХСН. За последние 70 лет были разработаны 3 основные концепции патогенеза хронической сердечной недостаточности: кардиоренальная, кардиоциркуляторная и нейрогормональная. Каждая концепция соответствовала определенному этапу в понимании сути ХСН и находила свое выражение в подходах к терапии. Согласно нейрогормональной модели, актуальной на данный момент, ключевым моментом патогенеза ХСН является длительная гиперактивация различных звеньев нейрогормональной системы: симпато‑адреналовой, ренин‑ангиотензин‑альдостероновой и системы предсердного натрийуретического пептида.

В 2021 г. в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН появились ингибиторы натрий‑глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ‑2) дапаг­лифлозин или эмпаглифлозин, которые были рекомендованы пациентам с ХСН со сниженной ФВ независимо от наличия СД для уменьшения риска госпитализаций по причине ХСН и смерти.

Сегодня мне хочется остановиться на важной группе препаратов, входящей в состав назначаемой врачами квадротерапии ХСН, — иНГЛТ‑2. За совсем небольшой период применения в практической медицине они смогли занять центральное место в лечении ХСН, существенно изменив клинические подходы к ведению пациентов как со сниженной, так и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. История создания иНГЛТ‑2 и их «вхождение» в качестве важного элемента в схему терапии ХСН — это классический пример «репозиционирования». Ряд проведенных клинических исследований показал, что спектр воздействия группы препаратов может быть расширен, и если ранее мы воспринимали их как антидиабетические лекарства, то теперь считаем кардиологическими. Целая серия исследований по применению иНГЛТ‑2 у пациентов с СД2 (EMPA‑REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE‑TIMI 58, VERTIS CV) показала способность препаратов этой группы снижать частоту госпитализаций по поводу ухудшения ХСН и сердечно‑сосудистой смерти, что стало предпосылкой для изучения эффектов глифлозинов у пациентов с ХСН, в том числе не страдающих СД2.

В 2019 г. были опубликованы результаты международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования по оценке влияния дапаглифлозина в дополнение к общепринятому лечению на частоту развития декомпенсации ХСН или сердечно‑сосудистой смерти у больных сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) ЛЖ (DAPA‐HF). Это исследование стало первым свидетельством эффективности иНГЛТ‑2 у пациентов с СНнФВ независимо от наличия СД. Результаты DAPA‐HF послужили основанием для внесения дапаглифлозина в качестве обязательного компонента базисной терапии у пациентов с СНнФВ в крупнейшие международные и отечественные рекомендации и стандарты лечения ХСН с целью снижения риска сердечно‑сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Еще больший интерес представляет проблема лечения пациентов с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ). Вплоть до недавнего прошлого не было доказательств, что какое‑либо лечение может снизить смертность и заболеваемость у пациентов с этим фенотипом сердечной недостаточности. Ни одно из крупных рандомизированных исследований при СНсФВ не достигло запланированных первичных конечных точек. ИНГЛТ‑2 стали первым классом препаратов, убедительно доказавших свою эффективность в снижении частоты госпитализаций по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности и сердечно‑сосудистой смертности у пациентов с СНсФВ.

В 2021 г. были опубликованы результаты исследования EMPEROR‑Preserved, в котором участвовали 5988 пациентов с ХСН с умеренно сниженной или сохраненной ФВ ЛЖ. Согласно полученным данным, применение эмпаглифлозина по сравнению с плацебо в дополнение к стандартной терапии позволяет снизить частоту комбинированной конечной точки (летальности по причине сердечно‑сосудистых заболеваний или госпитализации по причине ухудшения течения сердечной недостаточности) на 21%. Такой результат был достигнут преимущественно за счет сокращения частоты госпитализаций по сравнению с достаточно скромным влиянием на уровень общей и сердечно‑сосудистой смертности.

ИНГЛТ‑2 стремительно ворвались в клиническую практику и стали обязательным компонентом лечения пациентов с ХСН вне зависимости от ее фенотипа. Исследование DELIVER показало, что прием дапаглифлозина уменьшает частоту ухудшающих течение сердечной недостаточности событий, снижает риск сердечно‑сосудистой смерти у пациентов с умеренно сниженной или сохраненной ФВ ЛЖ. Польза дапаглифлозина была неизменной независимо от факта недавней госпитализации, наличия СД2 и исходного уровня ФВ при чрезвычайно высоком профиле безопасности. Эти результаты свидетельствуют о том, что назначение дапаглифлозина во время или вскоре после госпитализации по поводу ухудшения ХСН у пациентов с умеренно сниженной или сохраненной ФВ ЛЖ является безопасным и эффективным. А это не только позволяет расширить показания к назначению данного препарата, но и открывает новые горизонты в изучении подходов к терапии больных ХСН уже на ранних сроках лечения.

Важно отметить и то, что в рандомизированных контролируемых исследованиях эти препараты снижали риск и сердечно‑сосудистых осложнений, и почечных исходов, в частности предупреждали развитие хронической болезни почек или задерживали ее прогрессирование.

Хроническая сердечная недостаточность — это не просто болезнь отдельного человека, а глобальная медико-социальная проблема. Лечение ХСН направлено не только на продление жизни пациентов, но и на существенное улучшение ее качества. Современные терапевтические подходы ориентированы на снижение симптоматики, предотвращение прогрессирования заболевания и уменьшение частоты госпитализаций. Важную роль играет индивидуализированный подход к пациенту, включающий контроль сопутствующих заболеваний, модификацию образа жизни и соблюдение врачебных рекомендаций. Комплексная стратегия ведения пациентов с ХСН обеспечивает наилучшие клинические исходы и способствует стабилизации состояния. Эффективное лечение ХСН требует сочетания фармакологических и немедикаментозных методов, направленных на достижение долгосрочного контроля заболевания и улучшение прогноза.