газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
НЕВРОЛОГИЯ/ДЕМЕНЦИЯ

Фото из архива М.А. Аникиной

— Марина Александровна, можно ли говорить о диабете как об одном из доказанных факторов риска деменции?

— По данным разных крупных исследований, у пациентов с сахарным диабетом риск деменции увеличивается на 50—90%. Тесная корреляция этих заболеваний обусловлена сразу несколькими ключевыми механизмами. Это и повышение уровня глюкозы в крови на фоне возрастания инсулинорезистентности, приводящее к увеличению проницаемости сосудистой стенки. Это и гемодинамические нарушения из‑за возрастания агрегации тромбоцитов и повышения вязкости крови. Это и изменения в микроциркуляторном русле, которые носят диффузный характер и ведут к недостатку питания нервных волокон.

Доказано влияние на развитие когнитивных нарушений протеиновых сшивок — когда молекулы глюкозы присоединяются к свободным аминогруппам. Такие комплексы, накапливаясь в сосудах, приводят к их склерозированию. Гликирование белков в миелиновой оболочке нейрона ухудшает проведение нервных импульсов.

Таким образом, высокое содержание глюкозы в крови ассоциируется сразу с несколькими патологическими процессами — ростом инсулинорезистентности и нарушением иммунного ответа, гликированием белков и ухудшением реологических свойств крови. При этом наибольший вред организму приносят колебания уровня глюкозы. Чем больше частота и тяжесть гипогликемических эпизодов, тем больше выраженность когнитивного дефицита.

— Причины возникновения сосудистой деменции при сахарном диабете понятны, а как ассоциируется высокий уровень глюкозы с риском болезни Альцгеймера?

— Между этими формами деменции нет четких границ — они могут развиваться одновременно, кроме того, изменения при сосудистой деменции благоприятствуют развитию болезни Альцгеймера. Ее риск при сахарном диабете увеличивается в 1,5 раза. К этому ведет и нарушение работы рецепторного аппарата в коре головного мозга, и изменение метаболизма и транспорта белка, в частности b‑амилоида, накопление которого ассоциируется с развитием болезни Альц­геймера.

— Какие процессы способствуют накоплению в мозге амилоидных белков и чем обусловлена связь ожирения и демен­ции?

— Одна из самых популярных гипотез о причинах развития деменции была описана в книге Дэвида Перл­муттера «Еда и мозг» (2019 г.). Дело в том, что расщеплять белки намного сложнее, чем углеводы, и организм предпочитает более легкую «добычу». При этом невостребованные запасы белка, в том числе и b‑амилоиды, накапливаются в клетках вместо того, чтобы выполнять свои полезные функции. Белки пойдут в ход только при голодании клетки, то есть значительном промежутке времени между приемами пищи. Это необходимое условие для обновления запасов клетки — тогда «в топку» пойдет все, что залежалось «на полочках».

Сейчас все говорят о гиподинамии как причине метаболического синдрома, да, это весомая причина, но она далеко не единственная. Такой же значимый фактор — не­ограниченный доступ к еде в любое время. В этом смысле оправдано интервальное голодание — оно дает организму возможность почувствовать голод и провести ревизию своих запасов. А если человек через каждые 3—4 часа подбрасывает себе «в топку» по печеньке, то жиры и белки останутся в неприкосновенности.

— А в тех случаях, когда запасов жира хватит не на один месяц, добраться до белков, используя только интервальное голодание, наверное, нереально?

— При тяжелом ожирении доля жировой ткани может доходить и до 70%, поэтому, конечно, наладить процесс утилизации жиров намного сложнее, особенно у пожилых пациентов с саркопенией. Одной диетой не обойтись, необходимо подключить и регулярную физическую активность, чтобы сохранить мышечную ткань с уникальным набором белков, которые необходимы мозгу для передачи нервных импульсов, а также производства всех биологически активных молекул — гормонов, ферментов.

Мышцы, так же как и жировая ткань, являются частью нейроэндокринной системы, которая синтезирует регуляторы транскрипции, ростовые факторы и другие молекулы, необходимые при различных видах нагрузки. Под влиянием физической нагрузки выделяются адреналин, кортизол, гормоны роста, молекулы, регулирующие работу иммунной системы. Поэтому борьба с излишками жиров и амилоидных белков должна предусматривать сохранение скелетной мышечной массы. А эта задача выполнима только при ежедневных тренировках.

— Деменция при сахарном диабете — это необратимое состояние?

— По сути, диабетическая деменция (хотя это и не совсем корректный термин, поскольку он говорит лишь о верхушке айсберга системного поражения) — это сосудистая патология, которая возникает в результате многофакторного воздействия. Это и артериальная гипертензия, и дисциркуляторная энцефалопатия различного генеза, и, естественно, следствие повышенной концентрации сахара в крови, приводящей к повреждению стенок сосудов и ухудшению питания нейронов. Однако в том случае, если людям удается взять гликемию под контроль, риск и скорость развития деменции в значительной степени сокращаются.

Самое главное — предотвратить микрососудистое поражение, то есть ту стадию, когда возникает именно деменция, а не просто функциональное расстройство. Ведь сегодня мы имеем возможность эффективно бороться с сахарным диабетом 2‑го типа, а значит, и предотвратить его осложнения. Таким образом, избежать когнитивных нарушений может каждый диабетик, контролируя свой метаболический статус на возможно более ранних этапах, потому что деменция — это уже необратимая стадия, когда можно лишь корректировать это состояние.

— Какие показатели глюкозы крови должны вызывать беспокойство о когнитивном здоровье?

— Выход гликемии за пределы нормы уже чреват риском. Поэтому, например, в США референсы снизились. Теперь гликированный гемоглобин должен быть не 5,7—6,4 ммоль/л, как раньше, а 4,9 ммоль/л. Все, что выше, — уже риск.

Да, во многом такая смелая корректировка показателей нормы связана с появлением в арсенале средств лечения сахарного диабета и ожирения новых препаратов — группы с арГПП‑1. В отношении этих лекарств проведено уже множество крупных исследований, и одно из них продемонстрировало, что арГПП‑1 оказывают и нейропротекторное действие, причем не только за счет нормализации уровня глюкозы в крови, но и за счет активации соответствующих рецепторных систем в центральной нервной системе.

— Отличаются ли проявления сосудистой деменции от других видов когнитивных нарушений? Какие сферы страдают в первую очередь — память, внимание, скорость обработки информации, исполнительные функции?

— Для сосудистой деменции при сахарном диабете характерно диффузное повреждение сосудов в передней и задней части мозга, которое отличается большей тяжестью состояния. Для пациентов характерны апатия, развитие эмоциональных и поведенческих расстройств, неадекватная оценка своего состояния. У них в значительной степени проявляются волевые расстройства. Им говорят о необходимости соблюдать диету, а они, соглашаясь на словах, тут же идут покупать булочку. И в этом плане пациенты‑диабетики наиболее тяжелы для курации.

Неврологи, пользуясь профессио­нальным сленгом, часто говорят о передне- и заднекорковой деменции. Поражение задней коры — это классическая болезнь Альцгеймера, при которой страдают память, речь, зрительное восприятие. Переднекорковая деменция отражается на регуляции функций, в частности ведет к снижению внимания, потере многозадачности, умения пользоваться своими знаниями, навыками. И вот как раз проектирование опыта — это важная часть механизмов защиты. Утрата этой способности при диабетической деменции проявляется в том, что человек ведет себя неадекватно, небезопасно, непредусмотрительно и иногда очень импульсивно. Например, он может потратить все свои деньги на какую‑то бесполезную покупку, а потом оказаться не в состоянии купить себе еду.

— Каков патологический механизм повреждения нейронов при повышенном, но не критическом уровне сахара? Когда возникает «точка невозврата»?

— Трудно говорить о «точке невозврата» на доклиническом уровне. Понятно, что она определяется качеством сосудистой стенки, потому что степень ее повреждения коррелирует с состоянием нейронов. Чем в большей степени ухудшается микроциркуляция, тем сильнее страдает нейрональная ткань. Снижение питания, воспалительные реакции — все это в комплексе воздействует на наиболее чувствительные органы. В самой большой зоне риска глаза, почки и, естественно, кора мозга, потому что они снабжаются самой тонкой сетью капилляров.

Если говорить о патогенетическом механизме схематично, то он складывается из нескольких звеньев. Первое — это нарушение кровообращения из‑за поражения капилляров, мы можем видеть такие сосудистые очаги различного диаметра на МРТ. Еще один патологический механизм — это окислительный стресс в результате нарушения гомеостаза из‑за высокой концентрации глюкозы. И третий фактор — это нагрузка. Префронтальная, теменная кора мозга, гиппокамп, ретикулярная формация — все эти зоны несут наиболее высокую нагрузку и нуждаются в постоянной энергетической поддержке. Если же микроциркуляция нарушена, они повреждаются больше всего.

— Привносит ли свой вклад в эти процессы гипогликемия?

— Конечно. Мозг и так страдает из‑за нарушения кровообращения, а тут еще возникает дополнительный дефицит питания, а между тем ЦНС нуждается в постоянстве источников энергии, поэтому при их избытке она ими не пользуется, а при недостатке — голодает. Ночная гипогликемия часто приводит к нарушению суточного ритма, поскольку сильное желание поесть делает сон прерывистым и тревожным. Соответственно, не работает механизм «очистки» мозга, который активируется только во время фазы глубокого сна за счет работы глимфатической системы. Вследствие этого происходит накопление ненужной информации, на обработку которой требуется очень много энергии, а значит, истощение нервной системы возникает гораздо быстрее.

— Существует много теорий о триггерах развития деменции. Все они основываются на увеличении инсулинорезистентности тканей мозга, способствующей нейродегенерации. Насколько, по вашему мнению, такая точка зрения справедлива?

— Механизмов, которые блокируют работу мозга, достаточно много. Они уже доказаны, по крайней мере в лабораторных испытаниях. Какой из них будет преобладать и какими должны быть дефицит питания или длительность голодания, чтобы предотвратить их реализацию, в точности не известно. Однако принцип «нет еды — включаем режим экономии» — один из основополагающих. Голод заставляет блокировать многие рецепторы, которые находятся как бы в режиме ожидания. Это первый момент.

Второй — это более сложные процессы, связанные с метаболизмом ß‑амилоидов. Ведь эти белки в норме необходимы организму, поскольку участвуют в регуляции синаптических функций, предотвращают распространение нейроактивных и токсичных компонентов, защищают от окислительного стресса, а вот в высоких концентрациях они вызывают «потерю» синапсов и гибель нейронов. При генетически обусловленной болезни Альцгеймера нарушается процесс расщепления ферментами этих белков, однако при возрастной деменции причиной их накопления являются другие патологические механизмы. В частности, нейровоспаление, токсическое воздействие, черепно‑мозговые травмы, гипоксия. Например, в моей практике у пациентов 55—57 лет развитию болезни Альцгеймера всегда предшествовал длительный тяжелый, изматывающий стресс. В этих случаях мозг как бы принимал решение, что он не в состоянии вынести это состояние, и начинал разрушаться. Это очень интересный эпигенетический механизм.

В этом же контексте можно рассматривать и механизм ожирения, когда женщина начинает «заедать» свои проблемы. По сути, такое поведение направлено на отключение деятельности мозга. Как оказалось, избыток глюкозы не разгоняет метаболизм, а наоборот, тормозит. Это происходит потому, что под влиянием роста уровня глюкозы нарушается баланс производства глутамата (возбуждающей аминокислоты) и ГАМК (основного тормозящего нейромедиатора).

Постоянно повышенная циркуляция ГАМК ведет к снижению деятельности мозга, подавлению эмоционального возбуждения, психических реакций. Соответственно, уменьшается и объем запоминания, используемый словарный запас, продуктивность мышления. Фактически происходит активация защитного механизма психики — деменции.

— Деменция является защитным механизмом, так же как депрессия?

— Депрессия и деменция во многом обладают схожими патогенетическими механизмами, ключевым из которых является нейровоспаление, возникающее в ответ на боль, оксидативный стресс. Когда мозг понимает, что не справляется с миссией, он начинает тотально отсекать болевые зоны (а переживания для него — это глобальная боль, найти источник которой невозможно). Поэтому я называю депрессию терминальным обез­боливанием. Если депрессия длится больше 4 недель, она запускает деменцию. Через какое время она проявится, предсказать трудно, поскольку у каждого человека свой резерв сопротивления, но в конце концов когнитивные нарушения будут налицо.

— Можно ли повернуть этот процесс вспять за счет медикаментозной, поведенческой терапии?

— У меня есть пациентка, у которой органически уже подтверждена болезнь Альцгеймера, но клинически она пока не проявляется. Мы за нее очень активно боремся, сочетая медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Вклад лекарственной терапии может составлять и 50%, и 70%, но при этом оставшаяся часть обязательно должна базироваться на изменении образа жизни. Нужно искать очень сильные мотивационные триггеры, чтобы заставить пациента почувствовать необходимость включаться в жизнь самостоятельно.

— А можно обойтись только коррекцией поведенческой терапии, посещением спортзала, ЛФК?

— Нельзя, потому что лечение предполагает длительную нейрохимическую перестройку. И антидепрессанты необходимы для того, чтобы справиться с нейровоспалением. Их эффективность объясняется тем, что они позволяют поддерживать биохимический баланс, блокируя межнейронную передачу импульсов, благодаря чему нервная система не «выбивает» эндокринную. Такая польза антидепрессантов была доказана еще в пандемию COVID‑19. Исследования показали, что люди, заразившись вирусом SARS‑CoV, на фоне антидепрессантов гораздо легче переносили инфекцию.

Образно антидепрессанты можно сравнить с гипсом при переломе, который на время заживления необходим для поддержания функции органа. Иначе он может разлететься вдребезги.

— Пациенту согласиться с диагнозом «депрессия», наверное, достаточно трудно, как и понять, зачем принимать антидепрессанты, если нет видимых стрессов, тревоги?

— Ну да, ведь очень многие не чувствуют себя. Тогда надо задать пациенту вопрос: а почему ему не хочется заняться интересной деятельностью, пойти в спортзал, вести активный образ жизни? Почему он предпочитает сидеть дома и постоянно перекусывать? А когда постоянно давление скачет, шум в ушах, головокружение — это не клинические признаки депрессии? Очень показательна осанка — плечи внутрь, шея согнута, мышцы «заморожены». Как будто человек постоянно хочет сжаться, спрятаться.

— А если пациенту удалось нормализовать свой метаболический обмен?

— В этом случае скорость прогрессирования деменции замедляется, хотя сам процесс уже запущен. В этом отношении были интересные исследования, что метформин замедляет снижение когнитивных способностей, поскольку не только повышает чувствительность к инсулину, но и предотвращает накопление амилоидов. А если к нему добавить препарат группы арГПП‑1, то изменения в плане коррекции метаболизма и пищевого поведения становятся совершенно очевидными.

— Если у пациента с сахарным диабетом нет видимых признаков деменции, стоит ли проводить когнитивные тесты (например, МоСА‑тест) в рамках ежегодной диспансеризации?

— Да, конечно, это неплохо. Однако сами по себе тесты не изменят мотивацию пациента. Ему в первую очередь нужно долгосрочное наблюдение. Помимо медицинской помощи, пациенты нуждаются в постоянном сопровождении, потому что у них уже изменены и волевой паттерн, и критическая оценка своего состояния. Это же нейроэндокринное заболевание, поэтому гормоны и определяют поведение.

— Кто же тогда должен вести такого пациента — эндокринолог, невролог, психотерапевт?

— Ожирение — это всегда расстройство пищевого поведения. Что лежит в его основе, зависит от многих факторов, в частности от возраста. Поэтому и не удается создать универсальный алгоритм лечения — в разные периоды жизни гормональный и ферментативный фон существенно отличаются. Однако если ожирение возникает в молодом возрасте, то психотерапевт необходим.