газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
НЕФРОЛОГИЯ/НЕФРОФОРУМ-2026. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ДИАЛОГ

Фото из архива И.А. Сучкова

— Игорь Александрович, вы, будучи сосудистым хирургом, затронули на нефрологическом форуме проблему венозных тромбоэмболических осложнений при ХБП. Насколько она актуальна для пациентов со значимым снижением функции почек?

— Ответом на вопрос может служить эпидемиология венозных тромбоэмболических осложнений при ХБП. Например, у пациентов с ТЭЛА почечная дисфункция выявляется у каждого второго госпитализированного пациента. А данные одного крупного популяционного исследования, проведенного в Дании, продемонстрировали, что ХБП является одним из независимых факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. Причем самая сильная связь между заболеваниями обнаруживалась в первые три месяца после постановки диагноза, то есть тогда, когда пациенту начинали активно подбирать терапию. Более того, риск ТЭЛА сохранялся и в течение последующих 5 лет наблюдения — по сути, этот период можно назвать критическим для выживаемости пациента с терминальной стадией ХБП.

Таким образом, посмертный диагноз ТЭЛА иногда не ставят лишь потому, что непосредственной причиной смерти пациента является другое осложнение. Такая статистика заставляет задуматься о мерах, которые должны были быть приняты на более ранней стадии заболевания почек.

— Что говорят на этот счет клинические рекомендации?

— К сожалению, в действующих на сегодня российских клинических рекомендациях по ХБП внимание уделяется в основном профилактике тромбоза артериовенозного доступа.

Хотя, безусловно, велик риск тромботических осложнений и вен нижних конечностей, и тромбоэмболии легочной артерии, поскольку подобрать адекватную антикоагулянтную терапию таким «хрупким» пациентам достаточно трудно из‑за высокого риска развития кровотечений.

— Что врачи понимают под «хрупким» пациентом?

— Критерии «хрупкости» по определениям МКБ и международного регистра RIETE несколько различаются. В РКИ по флебологии «хрупкими» пациентами считают лиц в возрасте старше 75 лет, массой тела меньше 50 кг и клиренсом креатинина ниже 90 ммоль/л. А вот в МКБ понятие «хрупкости» более размытое. По сути, оно базируется на старческой астении и включает гораздо больше показателей — более 85 гериатрических синдромов! Конечно, все их сложно учесть, поэтому флебологи оперируют лишь критериями возраста, массы тела и клиренса креатинина.

— Как тогда в условиях отсутствия отечественных клинических рекомендаций выстраивать стратегию лечения для профилактики тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с продвинутыми стадиями ХБП?

— Во многом мы можем опираться на рекомендации Ассоциации флебологов России по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. В их подготовке принимали участие ведущие эксперты в области кардиологии, травматологии, онкологии. К сожалению, не было нефрологов, но мы обязательно исправим это упущение. В рекомендациях выделены особые группы пациентов, в частности с почечной недостаточностью, для которых как раз характерен высокий риск больших кровотечений.

Если мы посмотрим шкалы, оценивающие этот риск на фоне антикоагулянтной терапии, то пациент старше 60 лет с анемией и почечной недостаточностью сразу же набирает 3 балла.

О риске больших кровотечений свидетельствует и регистр RIETE — платформа, созданная в 2001 году для сбора данных о пациентах с венозной тромбоэмболией. Особое внимание в регистре уделяют подгруппам, которые часто исключают из рандомизированных клинических исследований: беременным, пожилым, пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, а также тем, у кого есть противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Так вот, по данным RIETE, у «хрупких» пациентов риск как больших, так и фатальных кровотечений на фоне приема антиагрегантов и антикоагулянтов, в том числе прямых оральных, почти в 2 раза превышает аналогичный показатель у пациентов, не попавших в эту категорию. Поэтому, безусловно, мы должны как‑то обходить эти подводные камни, сразу же оговаривая, что не можем в своей практике руководствоваться результатами РКИ, куда не включают пациентов ХБП 4—5 стадии, в том числе и на гемодиализе. Это вынуждает нас осуществлять подбор антикоагулянтной терапии в основном эмпирически, принимать во внимание то, что пока нет адекватных шкал для оценки риска тромбоэмболических осложнений и массивных кровотечений, и корректировать схему лечения исходя из индивидуальных характеристик пациента.

— На какие исследования все же можно опираться, рассматривая возможность применения прямых оральных антикоагулянтов у пациентов с ХБП?

— В 2021 году был проведен проспективный когортный анализ, в котором оценивались риски серьезных кровотечений и рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с ХБП, в том числе с 5 стадией почечной недостаточности. Для анализа было отобрано почти 30 тысяч больных, из которых 35,8% получали ПОАК, а 64,2% — антагонист витамина К. Исследователи сделали вывод, что применение ПОАК ассоциировалось со значительно меньшим риском рецидива всех осложнений, причем при всех стадиях ХБП.

Сейчас в нашем распоряжении есть разные антикоагулянты — дабигатран, апиксабан, ривароксабан, но мы по‑прежнему не имеем качественных рандомизированных клинических испытаний, отвечающих нам на вопрос, какие из них и в каких дозировках можно применять при терминальной стадии ХБП у пациентов на гемодиализе. Можно только утверждать, что они имеют весомые преимущества перед антагонистом витамина К. Это же нам подтверждают исследования кардиологов, где использование ПОАК уже внедрено в широкую практику терапии пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма.

— Если ПОАК пока не пришли в клинические рекомендации по ХБП, то как оценивают возможность их применения флебологи?

— Ориентируясь на наши рекомендации, можно сказать, что пероральным антикоагулянтам следует отдавать предпочтение у пациентов с 1—3 стадией ХБП при лечении венозных тромбозов. Особенно если это больные с ИБС и нарушением ритма, которые уже принимали эти препараты. Однако при более тяжелых стадиях — 4‑й или 5‑й — первой линией терапии должен служить нефракционированный и низкомолекулярный гепарин с последующим переходом на антагонист витамина К — ведь у нас пока нет исследований, которые бы говорили о безопасности и эффективности ПОАК в этих ситуациях. И нам очень нужны наблюдения из реальной клинической практики, чтобы на основании этих документов мы могли внести изменения в клинические рекомендации по ХБП.

— А какие на сегодняшний день существуют доводы против применения прямых оральных коагулянтов на 4‑й или 5‑й стадии ХБП?

— В первую очередь следует учитывать, что основной путь выведения этих препаратов — через почки, что привязывает их фармакокинетические характеристики к СКФ. При снижении функции почек возникает опасность кумулятивного эффекта и возрастания риска кровотечения. В большинстве руководств обращается внимание на то, что безопасность ПОАК изучена в основном для пациентов с клиренсом креатинина более 25 мл/мин. И в нашей стране эти препараты не рекомендованы при 4‑й или 5‑й стадии ХБП.

Однако, если пациент с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин ранее получал антагонист витамина К, то его доза должна быть снижена на 20%, чтобы уменьшить риск геморрагических осложнений. Если же лечащий врач считает, что пациент должен получать оральный антикоагулянт, то его мнение необходимо подтверждать решением врачебной комиссии, которое должно базироваться на особенностях данного клинического случая и опубликованных экспертных заключениях.

— Но если РКИ для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью отсутствуют, то какой путь может быть предложен для выработки рекомендаций?

— Мы пошли по единственно возможному для нас пути. В рамках конференций, съездов мы собираем советы экспертов и вырабатываем определенную резолюцию по интересующему нас вопросу. И вот эту резолюцию печатаем в наших российских научных журналах — кардиологических, нефрологических. В дальнейшем мы можем, опираясь на эти публикации и экспертное мнение, формировать свои предложения по тактике лечения.

— Если мы пока не можем использовать в соответствии с текущими рекомендациями оральные антикоагулянты у пациентов с 4—5-й стадией ХБП, то у них остается лишь низкомолекулярный гепарин? Что лежит в основе его выбора?

— Почему мы используем низкомолекулярный гепарин у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью? Потому что у него есть несколько неоспоримых преимуществ. Во‑первых, это быстрый и контролируемый эффект, во‑вторых — наличие доступного антидота, что снижает риски кровотечений у пациентов на гемодиализе и в условиях анестезиологического и реанимационного отделения.

У нас сейчас есть очень широкая линейка низкомолекулярных гепаринов, но проблема в том, что они не взаимозаменяемые. Мы не можем назначить пациенту сначала один препарат, потом за неимением его «перескочить» на другой, поскольку эти препараты имеют различную клиническую эффективность и профиль безопасности.

Радует то, что сейчас в нашей практике появились российские препараты, которые демонстрируют нам свою эффективность и, что важно, имеют в инструкции показания к применению для профилактики свертывания крови во время гемодиализа.

— Какие отягощающие факторы, помимо нарушения функции почек, могут увеличивать риск веноз­ных тромбоэмболических осложнений?

— Я бы назвал в первую очередь анемию, частота и тяжесть которой увеличивается по мере прогрессирования ХБП. Это заставляет в обязательном порядке назначать пациентам стимуляторы эритропоэза, что всегда повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, причем не только венозных, но и артериальных.

И это важно, поскольку речь идет о безопасности постоянного сосудистого доступа. Между тем в клинических рекомендациях нет указаний по поводу приема антикоагулянтов в этих случаях. Поэтому врач должен самостоятельно взвешивать баланс геморрагических и тромбоэмболических событий, корректируя терапию с учетом лабораторных показателей, клинической ситуации и инструкции к применению конкретного препарата.

— В настоящее время трансплантация почки как вид заместительной терапии получает все большее распространение. Однако поддержание системы гемостаза у пациентов после вмешательства представляет для врача довольно сложную задачу. Какую тактику следует избрать в этом случае?

— К сожалению, этот вопрос остается открытым и требует обсуждения. В соответствии с действующими клиническим рекомендациям по трансплантации почки для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений пациентам требуется назначение гепарина. В условиях сегодняшних реалий это положение уже морально устарело — фактически оно заимствовано из рекомендаций Ассоциации флебологов 2015 года. Гепарин может применяться только в условиях реанимации у тяжелых пациентов, которым в любой момент может потребоваться оперативное вмешательство.

Учитывая широкое распространение в клинической практике прямых оральных коагулянтов, которые обладают сопоставимой с гепарином эффективностью, но меньшим риском кровотечений, положения клинических рекомендаций в отношении профилактики тромбозов требуют скорейших изменений. А для этого нам необходимо объединить усилия наших профессиональных сообществ — флебологов и нефрологов — и подготовить актуальные рекомендации. В противном случае мы будем обрекать наших пациентов на неэффективную терапию, а по сути, подвергать их риску развития геморрагических или тромбоэмболических осложнений.