Индивидуальную реакцию пациента на лечение кортикостероидами при IgA‑нефропатии можно предсказать заранее и тем самым уберечь больного от ненужного риска. Такой вывод сделали ученые из Канады и Китая, совместно изучив данные исследования TESTING, опубликованного в 2024 году. Проанализировав ответ на терапию глюкокортикостероидами у пациентов, участвовавших в исследовании TESTING, ученые создали калькулятор, позволяющий рассчитать вероятность ее эффективности или неудачи для конкретных пациентов с IgA‑нефропатией. Свои выводы они опубликовали в официальном журнале Международного общества нефрологов Kidney International.

С помощью модели пропорциональных рисков Кокса, включающей все возможные модификаторы лечения в качестве основных переменных, они оценили время до достижения первичной точки (снижения рСКФ на 40%, почечной недостаточности или смерти из‑за заболевания почек). Прогнозируемый четырехлетний абсолютный риск исхода терапии был рассчитан для каждого пациента в соответствии с двумя сценариями лечения — метилпреднизолоном или плацебо. Разница в достижении эффекта в этих группах была продемонстрирована с помощью показателя ARR (абсолютного снижения риска).

В течение периода наблюдения, длившегося в среднем 43 месяца, у 176 из 483 участников оценивался первичный исход с учетом рСКФ, возраста, уровня протеинурии, дозы блокаторов РААС, предшествующей иммуносупрессивной терапии, этнической принадлежности, времени от биопсии до поступления в клинику, систолического артериального давления, пола, ИМТ и T‑балла по шкале MEST‑C и C‑score.

По сравнению со средним уровнем ARR в группе метилпреднизолона (16,1%) прогнозируемый индивидуальный уровень ARR сильно варьировался (от –10% до 40%). Пациенты с прогнозируемым ARR более 10% имели бОльшую пользу от применения метилпреднизолона по сравнению с пациентами с прогнозируемым ARR 10% или менее. При этом лечение пациентов с ARR более 10% сопровождалось более длительным эффектом, чем пациентов без учета ARR (1194 против 1028 дней). Частота нежелательных явлений была одинаковой для всех тертилей ARR.

Созданный в ходе работы инструмент прогнозирования может обеспечить персонализированный подход к назначению иммуносупрессивной терапии при IgA‑нефропатии. Модель использует легкодоступные клинические и гистологические данные и с одинаковой точностью позволяет анализировать результаты с использованием высоких и сниженных доз метилпреднизолона. Для поддержки клинического внедрения инструмент PRED‑IgAN был преобразован в веб‑калькулятор, что дает возможность использовать его в клинической практике.

Источник

В 2026 году KDIGO впервые за 14 лет пересмотрела алгоритм диагностики и лечения анемии при ХБП. Новые рекомендации основаны на анализе данных рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных до октября 2024 года. Изменения коснулись подходов к диагностике, терминологии, применению препаратов железа, эритропоэз‑стимулирующих препаратов (ЭСП), ингибиторов пролилгидроксилазы гипоксия‑индуцируемого фактора (ИП‑ГИФ) и переливания эритроцитов. Полный текст руководства опубликован на сайте общества.

В определении заболевания новый гайд­лайн использует термин «системный дефицит железа» вместо абсолютного дефицита, а вместо «функционального дефицита железа» — «эритропоэз с ограничением железа». Это сделано для более точного отражения патофизиологического состояния.

Кроме того, в рекомендациях не прописаны четкие пороговые значения для назначения терапии, хотя раньше в документах они часто фигурировали. В новой версии для принятия решения о лечении врач вместе с пациентом учитывает целый комплекс факторов: симптомов, которые напрямую связаны с анемией (слабость, утомляемость, одышка, головокружение), а также потенциальную пользу повышения уровня гемоглобина и риски, связанные с методами лечения. В обязательном порядке также следует учитывать коморбидные заболевания, возможность последующей трансплантации почки и предпочтения самого пациента. Такой подход получил название «shared decision‑making» (совместное принятие решения).

Терапия железом требует строго регламентированного протокола. При системном дефиците и рефрактерной анемии рекомендуется проведение пробного курса внутривенного железа с последующей поддерживающей терапией, подбор которой осуществляется индивидуально на основании мониторинга показателей железа (TSAT и ферритин) с повторной оценкой каждые 1—3 месяца.

Руководство рекомендует избегать рутинного применения железа при уровне ферритина >500 нг/мл и TSAT >30%. Лечение также должно быть прекращено, если повышение гемоглобина не отмечается даже после двух полных курсов терапии.

Терапия эритропоэз‑стимулирующими препаратами рекомендуется при уровне гемоглобина <10,0 г/дл. У пациентов, не находящихся на диализе, а также у реципиентов почечного трансплантата решение принимается индивидуально при уровне гемоглобина 8,5—10,0 г/дл с учетом симптоматики, сердечно‑сосудистых рисков, онкологических процессов и трансплантационного статуса. Несмотря на то, что терапия эритропоэз‑стимулирующими препаратами эффективно снижает потребность в трансфузиях и улучшает качество жизни, ее применение требует осторожности. Исследования показали, что высокие целевые значения гемоглобина (13 г/дл) повышают риск инсульта и других серьезных сердечно‑сосудистых событий (MACE), не улучшая выживаемость.

Приоритетом при выборе терапии является использование минимальной эффективной дозы во избежание быстрого роста гемоглобина (>1—2 г/дл за 4 недели). Коррекция дозы должна проводиться не чаще одного раза в 4 недели.

Ингибиторы пролилгидроксилазы HIF (HIF‑PHI), активирующие эндогенную систему ответа на гипоксию, представляют собой альтернативный терапевтический подход к лечению анемии, однако их комбинация с эритропоэз‑стимулирующими препаратами недопустима.

У 12,5—30,3% пациентов отмечается снижение чувствительности к эритропоэз‑стимулирующим препаратам, что сопряжено с повышением сердечно‑сосудистой смертности. Примерно в 60% случаев основной причиной подобной резистентности являются дефицит железа, инфекционные и хронические заболевания, интоксикации и эндокринные нарушения. Поэтому задача врача заключается в первую очередь в выявлении и устранении этих факторов. При неэффективности их коррекции возможно назначение ингибиторов пролилгидроксилазы в минимальной дозе. Но такая терапия допустима только у пациентов без активного онкологического процесса и без недавно перенесенных тяжелых сердечно‑сосудистых осложнений.

Решение о переливании эритроцитарной массы должно приниматься совместно врачом и пациентом. При этом критически важно соотношение пользы от улучшения кислородного транспорта и ожидаемых рисков (передача инфекций, гемодинамическая перегрузка, аллосенсибилизация).

Решение о трансфузии должно основываться на клинической картине, а не только на лабораторных показателях. Ориентируясь исключительно на пороговые значения гемоглобина, врач может увеличить риск необоснованного использования трансфузий, особенно у кандидатов на трансплантацию. Согласно международным рекомендациям (Cochrane/AABB), поддержание уровня гемоглобина в диапазоне 7—8 г/дл считается безопасной нормой. Снизить частоту трансфузий позволяют вспомогательные стратегии: минимизация кровопотерь, оптимизация текущей терапии и строгий контроль динамики гемоглобина.

В своем заявлении KDIGO 2026 призывает не «подгонять» всех пациентов под один алгоритм, а стремиться к достижению баланса: целевой уровень гемоглобина должен улучшить качество жизни человека, минимизировав риски осложнений.

Источник

Повышенная экспрессия почечного белка NR4A1 коррелирует с тяжелым ишемическим повреждением почек после частичной нефрэктомии. Такие выводы сделали врачи Первой аффилированной больницы Hunan Normal University (Китай). Они опубликовали результаты своей работы в июльском номере журнала Nature.

Ишемически‑реперфузионное повреждение во время частичной нефрэктомии часто приводит к послеоперационному острому повреждению почек (ОПП). Важную роль NR4A1 в оценке степени повреждения почек подтвердили результаты проспективного когортного исследования с участием 104 пациентов, оперировавшихся по поводу локализованной почечно‑клеточной карциномы. Из них 72 пациента перенесли частичную нефрэктомию и 32 пациента (контрольная группа) — радикальную нефрэктомию.

Иммуногистохимическое окрашивание показало, что NR4A1 преимущественно экспрессировался в ядрах и цитоплазме эпителиальных клеток почечных канальцев, при этом интенсивность окрашивания была значительно выше при частичной нефрэктомии, чем при радикальной. Напротив, для фосфорилированной формы белка β‑катенина картина была прямо противоположной. Полуколичественный анализ свидетельствовал о такой же тенденции — доля NR4A1‑положительных клеток канальцев была значительно выше при частичной нефрэктомии, чем при радикальной (38,6% против 12,4%), а доля клеток с фосфорилированной формой β‑катенина — при частичной или радикальной нефрэктомии составляла соответственно 14,7% против 31,5%. Вестерн‑блоттинг подтвердил эти результаты на белковом уровне.

Авторы объясняют результаты повышения экспрессии NR4A1 при частичной нефрэктомии влиянием длительной тепловой ишемии. Она считается ключевым фактором снижения функции почек на послеоперационном этапе, и в этих случаях экспрессия NR4A1 в почечных канальцах отражает степень клеточного стрессового ответа и апоптотической активации, а потому может служить хорошим предиктором восстановления функции почек и дополнительным инструментом для стратификации послеоперационного риска у пациентов.

Источник

Подготовила Татьяна Шемшур по материалам зарубежных источников