газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
НЕФРОЛОГИЯ/РЕПОРТАЖ

Открывая форум, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, д.м.н. Олег Котенко отметил, что основная идея заключалась в объединении на одной площадке специалистов, готовых вынести на открытое обсуждение самые сложные и актуальные вопросы ведения пациентов с заболеваниями почек. Сейчас организация нефрологической службы в Москве позволяет построить максимально грамотный и продуманный алгоритм оказания помощи, вплоть до организации телемедицинских консультаций на экспертном уровне. Однако это не отменяет дискуссии — организаторы форума, по словам Олега Котенко, готовы выслушать и принять к сведению мнение каждого участника мероприятия.

Свое мнение о необходимости подобных мероприятий высказал и проректор по научной работе РГМУ им. И.П. Павлова Игорь Сучков, отметив, что «многое в ведении наших пациентов не укладывается в стандартные шаблоны, изложенные в официальных документах, но в живом общении с коллегами могут рождаться новые подходы к лечению больных, призванные совершенствовать уровень оказания помощи».

Интересные доклады, споры и дискуссии в сочетании с грамотно составленной программой форума, по словам заведующей центром совершенствования оказания медицинской помощи по профилю «нефрология» НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова Натальи Чеботаревой, могут принести пользу всем специалистам — организаторам здравоохранения, научным исследователям и практикующим врачам. «Возникающих проблем много, — сказала она, — но все они могут быть разрешены при глубоком подходе к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний и обсуждении спорных вопросов на профильных мероприятиях».

Успешная организация нефрологической службы возможна лишь при понимании основных ее целей, а по мнению Олега Котенко, приоритетной задачей должно стать раннее выявление патологии почек и своевременная терапия, направленная на замедление прогрессирования почечной недостаточности. Все это реализуемо лишь при интенсивном обучении врачей терапевтического звена. И такая работа ведется при максимальном участии нефрологов, о чем говорит значительное число присутствовавших на форуме специалистов амбулаторного звена.

Поддержка нефрорегистра — не менее важная цель, достижение которой обеспечивает не только грамотное планирование объема нефрологической помощи населению, но и снижение риска быстрого прогрессирования ХБП, а также объемов незапланированной экстренной помощи пациентам. Между тем, по словам Олега Котенко, внедрение регистра в некоторых регионах страны сопровождается существенными проблемами, поскольку областные медицинские информационные системы пока не готовы «работать на нефрологическую службу». И последствия такого «непоспешательства» очень печальны — летальность пациентов на гемодиализе в ряде регионов существенно выше, чем в столице. Объяснить такую ситуацию очень просто. Если в регистр вводятся некорректные данные, то и планирование необходимой помощи не будет соответствовать реальным потребностям.

Хорошей иллюстрацией к докладу Олега Котенко стали цифры, представленные главным внештатным специалистом нефрологом Минздрава Архангельской области, к.м.н. Константином Зелениным. Исследования, продолжавшиеся 17 месяцев, показали, что среди впервые обратившихся за помощью доля пациентов на IIIб стадии ХБП была более чем в 3 раза выше, чем доля пациентов на II стадии. Это говорит о том, что эффективную работу по наполнению регистра ведут лишь врачи областного нефроцентра.

ХБП запускает множество патогенетических механизмов, реализация которых приводит к нарушению основных метаболических процессов в организме. Результат — тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение обменных процессов, что в конечном итоге становится причиной летального исхода. Поэтому врачи уделяют пристальное внимание коррекции эритропоэза и минерального баланса — этим вопросам была посвящена секция форума.

Кардиоваскулярные заболевания и ХБП следуют «рука об руку», и врачам хорошо известны триггеры поражения сосудов и сердца. Однако менее известен факт, приведенный заведующим кафедрой нефрологии и диализа Первого Санкт‑Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова, д.м.н. Ашотом Есаяном. По его словам, риск МАСЕ, сердечно‑сосудистой и общей летальности резко увеличивается не тогда, когда рСКФ опускается ниже уровня 45 мл/мин/1,73 м² и пациента направляют к нефрологу, а гораздо раньше — при падении этого показателя ниже 60 мл/мин/1,73 м². И причиной тому служит незаметная и постепенная кальцификация сосудов, возникающая из‑за гиперфорсфатемии, а по сути, из‑за снижения фильтрационной способности почек.

Для удаления из организма избытка фосфора существует несколько путей, о которых рас­сказала заведующая кафедрой внутренних болезней Рязанского ГМУ им. И.П. Павлова, д.м.н. Елена Смирнова. Однако все они могут оказаться неэффективными, если пациенту не разъяснять необходимость низко­­­фосфатной диеты даже во время гемодиализа и не снижать риск полипрагмазии. При этом использование современных фосфат‑биндеров может существенно повысить комплаентность.

Гиперкальциемия идет следом за гиперфосфатемией, и очень важно заметить ее вовремя, потому что концентрация Ca2+ выше 3,5 ммоль/л — это маркер жизне­угрожающей ситуации, чреватой аритмией, изменением психического состояния и острым повреждением почек. Однако очень часто пациент с хронической гиперкальциемией, по словам профессора кафедры нефрологии факультета дополнительного профессионального образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова Галины Волгиной, не предъявляет активных жалоб. Поэтому врачи должны хорошо знать наиболее опасные клинические проявления гиперкальциемии.

Дисфункция почек со снижением СКФ, неминуемые при ХБП сопутствующие заболевания заставляют и врачей, и пациентов принимать все меры для нормализации работы организма и замедления прогрессирования почечной недостаточности. И когда в этих условиях возникает дополнительный фактор «Х», сопряженный с необходимостью учитывать и другие, не менее важные физиологические и патологические процессы, врачу требуются все накопленные знания для сохранения жизни пациента. А иногда и двух жизней, если речь идет о беременности у пациентки с ХБП.

Ведение беременных с ХБП сопряжено с высоким риском нежелательных явлений, в том числе смерти женщины во время гестации или в течение 42 дней после родов, перехода заболевания на более высокую стадию или отторжения трансплантата после пересадки почки. О трудностях, сопряженных с диагностикой и коррекцией нефрологического статуса во время беременности, рассказал заместитель главного врача по акушерско‑гинекологической помощи ГКБ № 52 ДЗМ Василий Грабовский. По его словам, акушерами‑гинекологами и в мире, и в России накоплен значительный опыт ведения беременных с ХБП, в том числе после трансплантации, однако необходимо учитывать ряд критических состояний, в том числе и в послеродовом периоде, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии.

Угроза жизни беременной может возникнуть и под влиянием тяжелых синдромов, которые возникают как на фоне ХБП, так и вслед­ствие других, независимых причин. О них рассказала заведующая нефрологическим отделением (трансплантированной почки) ГКБ № 52 ДЗМ Людмила Артюхина. Нефротический и HELLP‑синдром относятся к числу самых значимых факторов неблагоприятных исходов беременности, поэтому требуют незамедлительных действий врача: в первом случае — купирования осложнения на фоне профилактики тромбозов и пролонгирования беременности до достижения жизнеспособности плода, во втором — немедленного родоразрешения. К счастью, по словам Людмилы Артюхиной, сегодня накоплен огромный опыт ведения беременных с ХБП, в том числе на гемодиализе и с трансплантированной почкой.

Груз, но совсем не радостный, как в случае беременности, ложится на плечи нефролога при ведении пациента с онкологическим заболеванием. Спектр ожидаемых осложнений будет зависеть от класса используемых противоопухолевых препаратов, о наиболее нефротоксичных из них рассказала руководитель центра совершенствования оказания медицинской помощи по профилю «нефрология» НМИЦ ТИО им. В.И. Шумакова Наталья Чеботарева. Основное внимание она уделила вопросам развития тромботической микроангиопатии, ее дифференциальной диагностике и схемам ведения пациентов в зависимости от течения заболевания.

Все врачи прекрасно осведомлены о тесной связи ХБП и артериальной гипертензии. Пациенты‑гипертоники составляют ключевую группу риска развития почечной патологии, в то же время снижение функции почек прямо коррелирует с ростом АД, его жесткий контроль прописан во всех клинических рекомендациях. Но на какие цифры ориентироваться врачам? Судя по всему, однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Во всяком случае, как отметила профессор кафедры госпитальной терапии с курсом медико‑социальной экспертизы РязГМУ, д.м.н. Кристина Переверзева, в зарубежных и российских гайдлайнах сообществ кардиологов и нефрологов приводится разноречивая информация.

В клинических рекомендациях Минздрава России по ИБС и артериальной гипертензии рекомендуемые значения систолического давления — менее 140 мм рт. ст. (120—130 мм рт. ст. в зависимости от возраста). А вот позиции европейских сообществ по кардиологии и гипертонии с 2024 года стали различаться. Если кардиологи строго предписывают пациентам с рСКФ >30 мл/мин/1,73 м² не выходить за рамки 120—129 мм рт. ст. (при хорошей переносимости), то врачи Европейского общества по изучению гипертонии для пациентов с ХБП устанавливают планку АД соответственно возрасту. Так, при ведении пациентов до 64 лет рекомендовано стремиться к офисному давлению <130/80 мм рт.ст, при работе с пациентами 65—79 лет — не выходить за рамки 140/80 мм рт.ст., а больным от 80 лет и старше следует придерживаться систолического давления 140—150 мм рт.ст. В то же время KDIGO настаивает на необходимости антигипертензивной терапии, если систолическое давление у пациентов с ХБП превышает 120 мм рт.ст.

Насколько оправданы такие требования и существенны разночтения, показало многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование SPRINT, которое проводилось с 2010 по 2015 год в 102 клинических центрах США. В нем принял участие 9361 взрослый пациент, не страдающий диабетом, в возрасте ≤50 лет, с высоким сердечно‑сосудистым риском, с артериальной гипертензией и систолическим артериальным давлением от 130 до 180 мм рт. ст. на момент регистрации. Исследование продемонстрировало отсутствие статистически значимых отличий по общей, сердечно‑сосудистой смертности и почечным исходам в группах пациентов с АД 120 мм рт.ст. и 140 мм рт.ст. Поэтому при назначении лечения пациентам с ХБП нужно ориентироваться не столько на показатели АД (если оно находится в рамках 120—140 мм рт.ст), сколько на индивидуальные особенности, в частности фенотип артериальной гипертензии, рСКФ, наличие протеинурии и переносимость лечения.

Поражение почек, наблюдаемое при ревматических заболеваниях, относится к наиболее тяжелым по прогнозу и сложным по ведению пациентов. У 65—80% пациентов АНЦА‑ассоциированный васкулит приводит к поражению почек, быстро прогрессирующему до терминальной стадии. Как отметила заместитель главного врача по нефрологической помощи ГКБ № 52 ДЗМ, к.м.н. Надия Фролова, 60% пациентов с АНЦА‑васкулитом, поступивших в нефрологическое отделение стационара, нуждаются в заместительной терапии, а уже через 10 лет выживаемость пациентов не превышает 53%, что требует максимальных усилий для снижения риска рецидивов. По словам Надии Фроловой, риск снижается, если учитывать особенности клинической картины, назначения иммуносупрессивной терапии и серологический профиль пациента.

Внимание к волчаночному нефриту, о котором рассказала заведующая терапевтическим отделением ГКБ № 52, к.м.н. Зинаида Мутовина, можно объяснить в первую очередь тем, что он является одной из основных причин смерти молодых женщин в возрасте 15—24 лет. Добиться лучшего контроля заболевания на сегодняшний день позволяют методы точечного воздействия на В‑лимфоциты с использованием препаратов, блокирующих дифференцировку и выработку патогенных аутоантител.

Спектр тем, представленных в этом году на нефрофоруме, доказывает, что поражение почек следует рассматривать не как изолированное заболевание, а как комплекс патологических процессов, влияющих на все системы организма, что требует тесного взаимодействия нефрологов, кардиологов, сосудистых хирургов, трансплантологов и других специалистов. Лишь глубинное понимание перекрестных звеньев патогенеза нефрологических заболеваний позволяет выстроить персонализированную стратегию лечения, минимизирующую риски полипрагмазии и обеспечивающую максимальную клиническую выгоду для пациента.

Лидия Лазарева
Фото: Кристина Гришина