газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ/НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Сергей Петелько,
кардиолог отделения лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ

Фото: Олег Кирюшкин

Современная катетерная абляция фибрилляции предсердий выросла из радиочастотной методики. При РЧА врач последовательно наносит точечные воздействия вокруг устьев легочных вен, формируя непрерывную линию электрической изоляции. Метод остается базовым инструментом интервенционной аритмологии: он гибок, совместим с трехмерным картированием и позволяет воздействовать не только на область легочных вен, но и на другие клинически значимые участки. Эффективность и безопасность процедуры зависят от качества контакта катетера с тканью, стабильности аппликаций и опыта операционной команды.

Криобаллонная абляция появилась не как замена РЧА, а как самостоятельный способ изоляции легочных вен. Для этого в левое предсердие проводят через транссептальный доступ баллонный катетер, позиционируют его в антруме легочной вены и охлаждают ткань за счет циркуляции хладагента. Формиру­емая циркулярная зона повреждения блокирует проведение импульсов между легоч­ными венами и левым предсердием. Преимущество подхода — в стандартизированном воздействии и, как правило, меньшей продолжительности процеду­ры. При этом криоабляция остается термической технологией: во время вмешательства необходимы контроль положения баллона, температуры пищевода по принятому в центре протоколу и защита диафрагмального нерва при работе у правых легочных вен.

Третье направление — электропорация (импульсно‑полевая абляция, PFA), не термическая методика абляции. Она заключается в нарушении целостности мембран кардиомиоцитов путем воздействия на них короткими высоковольтными импульсами без целенаправленного нагревания или замораживания ткани. При этом относительная селективность к миокарду потенциально снижает риск повреждения соседних структур, а сами аппликации выполняются быстро. Однако PFA не отменяет накопленный опыт РЧА и криоабляции: эти технологии продолжают повсеместно использоваться. И по мере накопления данных об осложнениях и отдаленных результатах подобных вмешательств аритмологам будет легче определяться с выбором методики в различных клинических ситуациях.

Катетерная абляция — не «последний шанс» после многолетней лекарственной терапии. У симптомных пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий она может рассматриваться как терапия первой линии после совместного обсуждения пользы и рисков. Рандомизированные исследования EARLY‑AF, STOP Persistent AF и Cryo‑FIRST показали, что у отобранных пациентов ранняя криобаллонная абляция лучше контролирует рецидивы предсердных тахиаритмий, чем первоначальная стратегия с антиаритмическими препаратами. Это не означает отказа от лекарств: антикоагулянтная терапия определяется риском инсульта, а выбор стратегии контроля ритма всегда остается индивидуальным.

При персистирующей фибрилляции предсердий преимуществом катетерного вмешательства является надежная изоляция легочных вен. Криобаллон позволяет выполнить ее при широком спектре анатомических вариантов, включая общий коллектор легочных вен, если оператор может добиться безопасного контакта и контролируемого перекрытия целевой зоны. Когда одной позиции недостаточно, применяют последовательные, частично перекрывающиеся аппликации. Решение принимают по данным предоперационной визуализации и внутрипроцедурной оценки, а не по одному анатомическому признаку.

Возможности криобаллонной технологии уже не ограничиваются только устьями легочных вен. В специализированных центрах баллон используют для последовательных воздействий по крыше и задней стенке левого предсердия; описаны также подходы к созданию линии в области митрального истмуса. То, что раньше считалось технически недоступным для криоабляции, сегодня во многих случаях уже выполнимо. Вместе с тем такие расширенные стратегии не являются универсальным стандартом для каждого пациента: их целесообразность зависит от клинической ситуации, анатомии и подтверждения электрической изоляции. Для отдельных линий может потребоваться дополнительное точечное РЧ‑воздействие. Также, в случае повторной процедуры, предпочтение отдают РЧА из‑за ее совместимости с высокоплотным 3D‑картированием, значительно улучшающим эффективность повторных вмешательств при фибрилляции предсердий.

Возможность криобаллонной изоляции задней стенки изучалась и в клини­ческих исследованиях. У пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий сочетание изоляции легочных вен и задней стенки ассоциировалось с большей свободой от рецидива предсердных аритмий по сравнению с изоляцией только легочных вен. Эти результаты иллюстрируют потенциал расширенной криобаллонной стратегии, но не означают, что она необходима каждому пациенту: объем вмешательства определяется индивидуально, а состоятельность блока должна быть подтверждена электрофизиологически.

Система трехмерного электроанатомического картирования создает реконструкцию камер сердца и объединяет ее с электрическими сигналами, зарегистрированными многополюсным катетером. Высокоплотная карта может включать тысячи точек и показывает не только анатомию, но и распределение электрической активности: зоны сохранного миокарда, рубца, замедленного проведения и потенциальные разрывы в линии изоляции (рис. 1).

Картирование особенно важно при повторных вмешательствах, атипичном трепетании предсердий и расширенной стратегии абляции. С его помощью оценивают входной и выходной блок, находят восстановившееся проведение в легочных венах и уточняют механизм макрориентри. При этом карта не заменяет клиническое мышление: ее точность зависит от контакта электродов с тканью, ритма во время построения и корректной интерпретации сигналов.

Источник энергии выбирают под конкретную задачу. Криобаллон удобен для анатомически воспроизводимой изоляции легочных вен и может использоваться для дополнительных линейных воздействий. РЧ‑катетер дает возможность точечно завершить линию, устранить участок восстановившегося проведения или воздействовать на субстрат, недоступный баллонной технологии. PFA обеспечивает быстрое нетермическое воздействие и формирует собственный спектр показаний. Поэтому сочетание технологий в рамках одной процедуры может быть обоснованной персонализированной стратегией, а не признаком неудачи одного из методов.

Трехмерное картирование широко применяют и при других сложных аритмиях — предсердных тахикардиях, желудочковых экстрасистолиях и тахи­кардиях, в том числе у пациентов со структурным заболеванием сердца. Оно помогает локализовать источник или критический участок цепи риентри и сократить число ненужных воздействий. В гемодинамически нестабильных ситуациях стратегия определяется мультидисциплинарно; отдельным пациентам во время вмешательства может потребоваться механическая поддержка крово­обращения.

Термин single‑shot обычно относят к системам, которые позволяют создать протяженное циркулярное воздействие одной аппликацией или серией стандартизированных аппликаций. К ним относятся криобаллонные и некоторые PFA‑системы. Однако их использование не исключает необходимости проверки достигнутого блока и (при выявлении остаточного проведения) дополнительного воздействия тем же или другим инструментом.

Цель процедуры — получить устойчивую электрическую изоляцию при минимально необходимом объеме повреждения миокарда. Избыточная абляция способна создать условия для организованных предсердных тахикардий, тогда как неполная линия оставляет путь для проведения импульса и рецидива аритмии. Поэтому важно не минимизировать число аппликаций, а обеспечить их точность, непрерывность и подтвержденный электрофизиологический результат.

При импульсно‑полевой абляции электрическое поле вызывает необратимую электропорацию клеточных мембран. В отличие от РЧА и криоабляции основной механизм повреждения при этом не связан с целенаправленным нагреванием или охлаждением тканей. Клинический интерес к PFA обусловлен высокой скоростью нанесения воздействий и относительной тканевой селективностью, прежде всего по отношению к миокарду.

Первые клинические серии IMPULSE и PEFCAT подтвердили возможность быстрой изоляции легочных вен. Затем рандомизированное исследование ADVENT показало у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий не меньшую эффективность и безопасность PFA по сравнению с традиционной термической абляцией в течение года наблюдения. Эти результаты важны, но их нельзя переносить на все системы, все формы фибрилляции предсердий и любые дополнительные линии воздействия.

Данные новых исследований и реальной клинической практики расширяют представление о PFA, однако системы, используемые с этой целью, различаются и формой катетеров, и параметрами импульса, и рабочим процессом. Поэтому корректнее говорить не о безусловном превосходстве электропорации, а о новом инструменте, который может ускорить хирургическое вмешательство и снизить вероятность термических повреждений при сохранении сопоставимой эффективности в изученных группах пациентов.

Тканевая селективность метода не означает нулевого риска. При PFA сохраняются общие риски катетерного вмешательства — сосудистые осложнения, тампонада, тромбоэмболические события; описаны и специфические нежелательные явления. По мере накоп­ления опыта профили безопасности конкретных систем будут уточняться. Именно поэтому PFA сегодня дополняет, а не автоматически вытесняет РЧА и криоабляцию.

Развитие абляционных инструментов продолжается и за пределами лечения фибрилляции предсердий. Один из примеров — игольчатая РЧ‑абляция, при которой энергия подается через выдвижную иглу непосредственно в толщу миокарда. Такой подход используют для изоляции глубоко расположенного аритмогенного субстрата, недоступного обычному эндокардиальному воздействию. Орошение области электрода при этом помогает контролировать нагрев на поверхности ткани.

Потенциальная область применения метода — отдельные сложные желудочковые тахикардии с интрамуральным или глубоко расположенным субстратом. Это специализированная методика, требующая точного картирования и тщательной оценки риска; ее нельзя рассматривать как рутинную альтернативу стандартной катетерной абляции.

Современная интервенционная аритмология развивается не по сценарию последовательной смены технологий, а скорее использует принцип соблюдения оптимальности лечения. РЧА сохраняет универсальность и точность, криобаллон предлагает воспроизводимый и быстрый подход к изоляции легочных вен и расширяет возможности дополнительных воздействий, а PFA открывает новое нетермическое направление. Трехмерное картирование связывает эти инструменты в единую стратегию и позволяет объективно оценить результат.

Возраст, размер левого предсердия и сопутствующие заболевания важны для прогноза успешности вмешательства, но редко используются для принятия решения о запрете на операцию. Выбор тактики лечения должен основываться на симптомах, длительности и форме фибрилляции предсердий, выраженности ремоделирования, риске процедуры, предпочтениях пациента и вероятности сохранения синусового ритма. Медикаментозная терапия, контроль факторов риска и катетерная абляция не конкурируют между собой: они дополняют друг друга в персонализированном лечении.

Рисунок 1. Примеры электроанатомических карт при расширенной криобаллонной стратегии.
Источник: Aryana A. et al. Heart Rhythm. 2018.

Пациентка К., 62 года (рост 162 см, масса тела 96 кг). Диагноз фибрилляции предсердий установлен в 2023 году; первоначально аритмия имела пароксизмальное течение и субъективно проявлялась неритмичным сердцебиением и слабостью. С февраля 2025 года фибрилляция предсердий приобрела персистирующий характер. После попытки электроимпульсной терапии синусовый ритм вновь сменился фибрилляцией предсердий.

На фоне сохранявшегося нарушения ритма с тахисистолией (ЧСС 115 уд/мин при поступлении) прогрессировали признаки недостаточности кровообращения. Фракция выброса левого желудочка снизилась до 46%, уровень NT‑proBNP составил 1367 пг/мл. Состояние расценено как тахииндуцированная кардиомиопатия с хронической сердечной недостаточностью и умеренно сниженной ФВ ЛЖ, II функциональный класс по NYHA. Из сопутствующих заболеваний отмечены артериальная гипертензия и нестенозирующий атеросклероз сонных артерий.

Рисунок 2. 3D-реконструкция левого предсердия в двух проекциях. Визуализируется общий коллектор левых легочных вен. Данные пациентки К.

По данным предоперационной визуализации выявлен общий коллектор левых легочных вен (рис. 2). Такая анатомия требует не одной стандартной позиции баллона, а последовательного перекрытия целевой зоны несколькими частично перекрывающимися аппликациями. Ранее при выявлении подобной анатомии предпочтение было бы отдано РЧА.

16 января 2026 года выполнена криобаллонная абляция. В полость левого предсердия проведены криобаллонный катетер и циркулярный диагностический катетер Achieve (Medtronic). Баллон последовательно позиционировали в устьях левых, затем правых легочных вен. Во всех четырех венах достигнута электрическая изоляция.

С учетом общего коллектора дополнительно выполнены четыре криоаппликации по 180 секунд по периметру левых легочных вен с распространением воздействия на заднюю стенку левого предсердия (рис. 3). Температура в пищеводе во время аппликаций не изменялась. После завершения абляции синусовый ритм восстановлен одним разрядом электроимпульсной терапии.

Рисунок 3. Интраоперационная рентгеноскопия: позиционирование криобаллонного катетера при выполнении дополнительных воздействий вне легочных вен. Данные пациентки К.

После криовоздействий выполнено высокоплотное электроанатомическое картирование в системе CARTO 3. Карта подтвердила электрическую изоляцию легочных вен и задней стенки левого предсердия (рис. 4). Таким образом, в данном случае крио­баллон использован не только для стандартной изоляции легочных вен, но и для расширения зоны воздействия при сложной анатомии сосудов и персистирующей форме фибрилляции предсердий.

Рисунок 4. Подтверждение успешной изоляции задней стенки левого предсердия при помощи системы трехмерной навигации CARTO 3. Данные пациентки К.

Общий коллектор левых легочных вен не стал препятствием для криобаллонной абляции. Последовательные перекрывающиеся аппликации позволили изолировать легочные вены и заднюю стенку левого предсердия; достигнутый результат был объективно подтвержден картированием при помощи системы трехмерной навигации CARTO 3. Непосредственным результатом вмешательства стало восстановление синусового ритма. В настоящее время ­у пациентки сохраняется стойкий синусовый ритм.