газета «Парадигма» №2(22), август 2026 г.
НЕФРОЛОГИЯ/МИНЕРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХБП

Наталья МИХАЙЛОВА,
доцент кафедры нефрологии РМАНПО, к.м.н.

Фото: Олег Кирюшкин

Фосфор относится к числу наиважнейших для организма молекул, по содержанию в организме он занимает второе место после кальция. Основная его масса (85%) содержится в костях и зубах, 14% приходится на мягкие ткани и лишь около 1% фосфора — на внеклеточную жидкость и кровь. Однако именно концентрация этого элемента в плазме крови — один из ключевых показателей для оценки баланса фосфора в организме. Вовлеченность фосфора в процессы жизнедеятельности организма невозможно переоценить. Присоединение фосфора (фосфорилирование) активирует сигнальные молекулы, энзимы и гормоны. Фосфор необходим для продукции и сохранения энергии клеток в виде аденозинтрифосфата и креатинфосфата, синтеза белков и снабжения тканей кислородом. Фосфатные мостики в ДНК поддерживают ее структуру, что критически важно для стабильности генома, а следовательно — замедления процессов старения. Однако оптимальная скорость описанных процессов и качество образуемых структур обеспечиваются только при уровне фосфата плазмы крови в интервале 0,8—1,45 ммоль/л. Сохранение баланса этого элемента достигается благодаря сочетанной работе ряда эндокринных желез и почек, которые отвечают за фильтрацию и реабсорбцию фосфора.

После поступления в организм незначительная часть фосфатов выводится через кишечник, тогда как большая — фильтруется почками и реабсорбируется. Излишки фосфора удаляются с мочой. При гибели нефронов уровень экскреции падает, что активизирует секрецию фактора роста фибробластов в костях — FGF‑23 (гормона, отвечающего за блокаду натрий‑фосфорных котранспортеров второго типа в почечных канальцах). Таким образом организм пытается уменьшить реабсорбцию и увеличить экскрецию фосфора.

Одновременно FGF‑23 подавляет активность 1α‑гидроксилазы, препятствуя переходу прегормона D (кальцифедиола, 25(ОН)D) в активную форму — D‑гормона (кальцитриола). В результате реабсорб­ция кальция и фосфора в кишечнике также снижается. Возникающее состояние гипокальциемии запускает работу паращитовидных желез, задача которых заключается в поддержании нормального уровня кальция в крови. У паратгормона реципрокное взаимоотношение с витамином D, и его выброс ведет, напротив, к одновременному увеличению всасывания кальция и фосфора в желудочно‑кишечном тракте. Он ингибирует реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах и приводит к повышенному выведению его с мочой.

У здорового человека этот механизм работает очень слаженно, потому что задействует все клетки‑мишени. А исключение из этого «сыгранного» оркестра существенного количества нефронов приводит к тяжелому нарушению фосфорно‑кальциевого обмена. И это чревато не только изменением плотности костной ткани, но и кальцификацией сосудов, сопряженной с развитием и/или прогрессированием сердечно‑сосудистых заболеваний.

Сбалансировать фосфорный обмен у пациента с ХБП — достаточно сложная задача. Можно посчитать, какое количество фосфора поступило с пищей, но учесть его поступление из эндогенных источников — костей и мышц — довольно затруднительно. Для этого нужно знать индивидуальные особенности метаболизма, степень ацидоза, наличие гиперкатаболизма, гормональный статус, а также сохранность паренхимы почек. Всасываемость фосфора может меняться в зависимости от работы кишечника и полиморфизма рецепторов к витамину D и натрий‑фосфорных котранспортеров, уровня поступления витамина D, а также от преобладания в меню растительных или животных продуктов.

Сложность оценки баланса фосфора еще более увеличивается у пациентов на диализе, когда добавляются такие параметры, как проницаемость мембраны (брюшины или диализатора), повышение степени хронического воспаления, колебания отрицательного азотистого баланса и т. д. Поэтому неудивительно, что доля пациентов с референсными значениями фосфора (на диализе допустима концентрация до 1,8 ммоль/л) не превышает 50—55%.

Традиционными факторами риска атеросклероза и артериолосклероза в популяции в целом считаются возраст, мужской пол, курение, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения, а также избыток перекисных липидов. Для нефрологических пациентов опасность кальцификации сосудов увеличивают и уремические факторы — воспаление, оксидативный стресс, белково‑энергетическая недостаточность, дефицит витамина К и накопление токсичных продуктов метаболизма. Отдельно необходимо выделить минеральные и костные нарушения, в первую очередь гиперфосфатемию и гиперкальциемию, дефицит альфа‑Klotho, магния и витамина D.

Все перечисленные факторы действуют в условиях дисбаланса между ингибиторами и индукторами кальцификации, что способствует ускорению активных клеточно‑опосредованных процессов в сосудистой стенке и клапанах сердца. Как итог, при ХБП мы видим все типы кальцификации сосудов — интимальную, медианную и клапанную.

Кальциноз интимы характерен и для общей популяции — она наблюдается у 70%, но медианная кальцификация, или атеросклероз Менкеберга, у лиц без ХБП встречается лишь в 20% случаев, в основном у пациентов в возрасте старше 75 лет. Для сравнения, при ХБП медианная кальцификация отмечается примерно в 60% случаев.

Результатом воздействия всех факторов риска является смена фенотипа мезенхимальных клеток сосудов (гладкомышечных и интерстициальных) с контрактильного (сократительного) на синтезирующий, остеоцитоподобный, когда они начинают продуцировать остеогенные белки — остеокальцин, остеопатин и коллаген. Эти белки, накапливаясь в медии сосудов, запускают процесс ее кальцификации.

Каждый раз после приема пищи возникает постпрандиальное повышение уровня фосфатов сыворотки. Выведение избытка фосфатов реализуется через образование кальций‑фосфор‑протеиновых частиц (КФПЧ), которые либо используются в вышеописанных метаболических процессах, либо удаляются через ретикуло‑эндотелиальную систему. У здорового человека транспортировка кальций‑фосфор‑протеиновых частиц происходит под защитным «капюшоном» фетуина‑А и других белков плазмы, которые предотвращают оседание КФПЧ на стенках сосудов или в интерстиции мягких тканей. У пациентов с ХБП возможность реализации такого механизма резко падает из‑за снижения синтеза фетуина‑А в условиях уремии и гипоальбуминемии вследствие белково‑энергетической недостаточности и/или повышения экскреции альбумина с мочой. Поэтому КФПЧ уплотняются и превращаются в стабильные белковые комплексы с кристаллами гидроксиапатита, приобретают эллипсоидную или игольчатую форму и становятся активаторами инфламмасом. Инфламмасомы, в свою очередь, передают сигнал к активации лейкоцитам и макрофагам, инициируя реакции воспаления и оксидативного стресса. В этих условиях гладкомышечные клетки сосудов меняют свой фенотип, трансформируются в остео- или хондроцитоподобные клетки.

Накопление гидроксиапатита вокруг волокон коллагена и эластана сосудистой стенки происходит и вследствие пассивных процессов преципитации мономеров кальция и фосфора, при их высокой концентрации в сыворотке. Замедлить эти процессы может в какой‑то мере пирофосфат, который у здорового человека вырабатывается антивоспалительными макрофагами (макрофаги 2‑го типа). При ХБП, напротив, происходит трансформация предшественников макрофагов в провоспалительный тип (макрофаги 1‑го типа), и продукция пирофосфата значительно снижена.

Множество путей, приводящих к накоплению фосфора в плазме крови у пациентов с ХБП, требуют и разнонаправленных подходов к решению этой проблемы. Внимание необходимо концентрировать, во‑первых, на процессах, способствующих выведению из организма фосфора (а это достигается адекватным диализом и сохранением остаточной функции почек). Второе направление — низкофосфатная диета, без которой невозможно поддерживать приемлемый уровень фосфора на 4‑й и 5‑й стадиях ХБП.

Фосфор‑связывающие препараты и ингибиторы транспорта фосфора в кишке — это еще один обязательный вектор, требующий внимания врача. Ну и наконец, следует уделять внимание профилактике и лечению вторичного гиперпаратиреоза, который вызывает разрушение костной ткани, выход свободного фосфора в межклеточное пространство и кровь.

Соблюдение низкофосфатной диеты входит в число первоочередных задач. Рекомендуемое суточное потребление фосфатов определяется возрастом до окончания роста костей. Пока формируется костная система ребенка, ему требуется примерно 1250 мг фосфора в сутки. При достижении максимальной массы костной ткани, примерно к 18 годам, все потребности организма удовлетворяются при суточном потреблении 700 мг фосфора.

Всасываются через кишечник только неорганические соединения, что требует гидролиза органического фосфора. При этом фосфор из продуктов животного происхождения усваивается лучше, чем из растительных, — 50—70% в сравнении с 30—50%, поскольку в нашем организме отсутствует фитаза, обеспечивающая гидролиз фосфатных групп растительного белка. Хотя в этом отношении следует сделать оговорку — растительный белок цельнозернового и дрожжевого хлеба из‑за наличия фитазы в дрожжах и зародышах зерна не уступает по биодоступности фосфатов животному белку. Неорганический фосфор из пищевых добавок и лекарственных препаратов всасывается полностью.

Если перед пациентом стоит цель снизить потребление фосфора с продуктами, он может это сделать, подсчитав его примерное поступление с белком с помощью простой формулы: P=78+Белок (г/сут) х 11,8. Хотя более рационально пользоваться таблицами, где для большинства продуктов уже указано соотношение фосфора и белка. Желательно, чтобы оно было меньше 12, хотя допустим и интервал 12—16. Необходимым балансом фосфора/белка обладают многие продукты, из которых при желании можно составить достаточно разнообразный рацион.

Обязательно нужно учитывать наличие в рационе фосфорсодержащих добавок, так как они есть во всех продуктах, прошедших глубокую промышленную переработку. В первую очередь это касается фастфуда, например, в чизбургере из McDonald’s и подобных ему заведений быстрого питания содержится 140 мг фосфора на 100 г продукта (что составляет около 20% от суточной нормы). В гамбургере из того же ресторана — 107 мг фосфора на 100 г. Кроме того, фосфаты в качестве стабилизаторов, эмульгаторов и загустителей присутствуют и в выпечке, замороженном мясе, полуфабрикатах и сырах.

Скрытый фосфор содержится в очень многих препаратах, которые вынуждены принимать пациенты с ХБП, и это тоже необходимо учитывать. Например, в амлодипине может присутствовать (в зависимости от дозы препарата) до 40 мг фосфора на таблетку 5 мг, в лизиноприле — 32,6 мг. Поэтому, если пациент принимает 10 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла, нагрузка фосфором увеличивается на 30%.

Конечно, существенно облегчило бы жизнь указание содержания фосфора в листке‑вкладыше к препаратам. Но, к сожалению, все попытки ввести фосфор в обязательный список для маркировки лекарств потерпели неудачу, поэтому пациенты вынуждены употреблять скрытый фосфор, даже не имея возможности подсчитать его количество.

Многие из пациентов думают, что проведение процедуры избавляет их от излишков фосфатов, и разрешают себе нарушать предписанную диету. Но, к сожалению (и врачу это необходимо доносить до пациентов), методы заместительной почечной терапии не обеспечивают достаточного выведения фосфатов. Так, при стандартном диализе (4—5 часов 3 раза/неделю) из организма удаляется в течение недели 1800—3600 мг фосфора (в среднем 1/3 от поступившего), что не обеспечивает необходимого клиренса для поддержания нормального баланса этого элемента.

Для решения этой проблемы мы используем фосфор‑связывающие препараты (ФСП), которые превращают растворимые соединения в нерастворимые. Благодаря им из организма можно выводить как минимум 350—500 мг фосфатов в сутки. Условно подобные препараты можно разделить на три группы — бескальциевые полимерные, бескальциевые металлосодержащие и кальциевые. Последняя группа используется лишь в форме БАДов.

Бескальциевые ФСП способны вывести избыток фосфатов из организма, однако на практике этого чаще всего не происходит. Причина достаточно банальна — даже при самой строгой диете пациент должен принимать ежедневно от 3 до 7 таблеток ФСП. А если учитывать и другую лекарственную терапию, их число может существенно увеличиваться. С таким лекарственным «изобилием» пациент, как правило, не справляется.

Действительно, актуальная для пожилых людей проблема полипрагмазии у больных с ХБП имеет гораздо больший масштаб. Для наших пациентов статины, диуретики, гипогликемические препараты являются жизненно необходимыми и требуют регулярного приема, иногда по нескольку раз в день. Если прибавить к этому различные рекомендации по способу применения (например, большинство фосфор‑связывающих препаратов несовместимы с другими лекарственными средствами), дозировке, то низкая приверженность терапии у коморбидных пациентов с ХБП не удивляет.

Отсутствие приверженности терапии приводит к ухудшению состояния больного, врач, не разбираясь в причинах отрицательной динамики, назначает еще большую дозу ФСП, и таким образом порочный круг замыкается. Чем больше таблеток выписывается, тем больше их скапливается дома и тем быстрее ухудшается самочувствие пациента. Доказана четкая взаимосвязь между удовлетворенностью лечением фосфор‑связывающими препаратами, уровнем фосфатов в крови и показателями смертности в популяции пациентов с ХБП.

Ни в зарубежных, ни в российских руководствах нет строгих рекомендаций по выбору группы ФСП. Однако при высоких концентрациях кальция в плазме крови существуют весомые основания для выбора бескальциевого фосфор‑связывающего препарата. На российском рынке зарегистрированы две группы лекарственных средств: одна из них представлена полимером севеламера карбонатом. Он адсорбирует фосфор в пищеварительном тракте, не всасываясь в ЖКТ. В структуре другого препарата присутствует оксигидроксид железа (III). Оба ФСП имеют особенности, преимущества и недостатки, поэтому при выборе того или иного средства следует ориентироваться на конкретную клиническую ситуацию, наличие коморбидных заболеваний и уровень фосфатемии.

Оксигидроксид железа (III) обладает большей фосфор‑связывающей способностью по сравнению с аналогичным показателем лантана карбоната, которую традиционно принимают за единицу. Металлосодержащий ФСП позволяет значительно снизить число принимаемых таблеток и увеличить приверженность лечению.

Полимер севеламера карбонат обладает несколько меньшей фосфор‑связывающей способностью, однако имеет ряд плейотропных эффектов, в первую очередь гиполипидемический. Улучшение липидного профиля, в свою очередь, приводит к снижению воспалительных реакций и оксидативного стресса.

Коррекцию гиперфосфатемии следует начинать не со стадии диализа, а гораздо раньше — при падении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², когда фильтрация фосфора начинает уменьшаться. В этот период паратгормон еще способен подавлять реабсорбцию фосфора, нормализуя его уровень в плазме крови. Лишь когда СКФ опускается ниже 30 мл/мин/1,73 м², этот механизм компенсации себя исчерпывает.

Трудно переоценить роль врача именно на додиализной стадии ХБП, поскольку вовремя данные (и разъясненные) рекомендации по снижению нагрузки фосфором, белком, контролю артериального давления, уровню холестерина — все это может на годы замедлить прогрессирование болезни, избавив пациента от сложного и не всегда эффективного лечения.