Эта статья несет в себе больше эмоциональную, чем смысловую, нагрузку, но, думаю, многие врачи разделяют мою точку зрения. Наверняка к каждому специалисту приходят пациенты с некими странными идеями, навеянными им интернетом, телевизионными шоу, соседями по лавочке во дворе. Но самое ужасное, что некоторые из этих установок культивируются врачами и наносят вред как минимум качеству жизни пациента, а как максимум – его здоровью. Сегодня я бы хотела обсудить одну из самых беззащитных групп эндокринных больных – беременных с диабетом. Тяжелее всего, конечно, приходится женщинам с сахарным диабетом 1‑го типа, которые планируют ребенка или приходят в женскую консультацию с уже наступившей беременностью. Вся их диабетическая жизнь проходит в череде мифов, навязанных обществом, и хорошо, если у этих женщин хватает сил и знаний противостоять им.

Мануйлова Юлия Александровна, старший научный сотрудник, врач-эндокринолог МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, к.м.н.

Миф 1 — Женщинам с диабетом рожать нельзя

Реальность Рожать можно. Но…Необходимо планировать беременность, иметь хорошо компенсированный сахарный диабет (в идеале уровень гликированного гемоглобина должен быть менее 6% хотя бы за полгода до беременности). Во время беременности придется очень тщательно контролировать гликемию: измерять сахар крови 6–12 раз в сутки, следить за питанием, регулярно сдавать анализы, быть готовыми к частой коррекции доз инсулинов. Да, от женщин с диабетом требуется очень много усилий во время беременности, но оно того стоит. Ни одна из знакомых мне женщин с диабетом не пожалела о беременности, все прошли это испытание очень достойно и спокойно, а некоторые и не один раз.

Миф 2 — Родить как можно быстрее

Реальность Все должно быть в пределах разумного. Если 17‑летней девочке говорят: «Рожай быстрее. Это твой последний шанс» – то, наверное, это не совсем так. Что имеется в виду в этом случае: при длительном стаже диабета риск диабетических осложнений выше, а вынашивать беременность лучше всего при отсутствии осложнений или с минимальными. Поэтому если женщина готова к беременности, то нет смысла откладывать. Но и сильно торопить с материнством не обязательно – при хорошей компенсации диабета риск осложнений невелик, так что есть время и на раздумье, и на поиск любимого папы для будущего малыша.

Миф 3 — У родителей с сахарным диабетом 1-го типа ребенок обязательно заболеет диабетом

Реальность Это самая большая страшилка для всех матерей. В реальности же сахарный диабет 1‑го типа не является наследуемым, и риск диабета у ребенка составляет всего 2%, если болеет мать, 6% – если болеет отец, и около 30% при наличии диабета у обоих родителей.

(исходит из предыдущего мифа)

Миф 4 — У ребенка при наличии родителя с диабетом 1‑го типа надо следить за сахаром крови

Реальность Как уже мы выяснили, диабет 1‑го типа очень редко возникает у детей, несмотря на болезнь их родителей. Более того, диабет 1‑го типа НИКОГДА нельзя пропустить, он протекает так стремительно, с таким ухудшением самочувствия и таким количеством симптомов, что не обратить на него внимание невозможно. Поэтому просто так тыкать в пальчик ребенка иголкой и смотреть глюкозу, а тем более брать кровь из вены на глюкозу раз в месяц – это, на мой взгляд, преступление. Ребенку очень больно, он нервничает, нервничает мать, нервничает процедурная медсестра, то есть страдают несколько человек, причем никакой информации этот акт вандализма не несет. У меня есть пациентка, которая заболела диабетом всего за 2 или 3 года до беременности. Естественно, что она очень переживала за свою дочь и как‑то раз на ежемесячном приеме у педиатра попросила направление на анализ капиллярной крови на сахар. Получила глюкозу 6,8 ммоль/л. Заметим, что ребенок на грудном вскармливании, ест каждые 2–3 часа, то есть результат получен не натощак. А дальше… Паника у матери, неспокойное состояние у доктора, мучение ребенка (голодное состояние, боль от забора венозной крови). В результате все закончилось хорошо, диабета у ребенка нет. Но можно было всего этого избежать, просто без нужды не сдавая анализы.

(продолжение двух предыдущих)

Миф 5 — Нельзя давать сладкое детям с диабетом 1-го типа (и детям, у которых родители болеют диабетом)

Реальность С одной стороны, ограничение детей (абсолютно любых, без привязки к диабету) в сладостях – это правильно, это формирует нормальное пищевое поведение, сохраняет идеальную массу тела. Но диабет здесь ни при чем. Первый тип диабета не возникает от избыточного количества сладкого, а для детей с уже имеющимся первым типом существует простое правило: посчитай количество ХЕ, подколи адекватную дозу инсулина и съешь углевод (в т. ч. десерт). Зачем я это пишу? Ведь действительно, РАЗУМНОЕ ограничение в кондитерских изделиях полезно. Да, верно, но ключевое слово РАЗУМНОЕ. Дети, которым не разрешают сладкое, страдают, съедают его втайне от родителей, вводят недостаточные дозы инсулина (и живут с повышенным уровнем глюкозы), специально вызывают гипогликемии, чтобы получить сахар, а с появлением денег на карманные расходы и ослаблением надзора начинают поглощать запретные сладости тоннами.

Миф 6 — Ребенку с диабетом или здоровому, но имеющему родителей с диабетом, нельзя делать прививки

Реальность Не только можно, но и нужно. У здорового ребенка вообще нет противопоказаний к прививкам. Более того, на сегодняшний день основной причиной возникновения диабета 1‑го типа считается вирусная инфекция (например, корь и краснуха). То есть вакцинация для ребенка и есть в какой‑то степени профилактика диабета. А ребенок с диабетом, не привитый согласно календарю, имеет повышенный риск инфицирования, в результате чего теряется контроль за глюкозой (потому что во время любого воспалительного заболевания возрастает потребность в инсулине и, как следствие, уровень сахара в крови). И приходится бороться не только с тяжелым состоянием, вызванным инфекцией, но и с декомпенсацией диабета.

Миф 7 — У женщины с сахарным диабетом родится ребенок с пороком развития

Реальность Действительно, риск фетопатии, невынашивания и осложнений у роженицы возрастает при ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ диабете. Вот поэтому мы говорим о необходимости планирования и подготовки к беременности, тщательном мониторировании своего состояния все 9 месяцев. Однако при соблюдении рекомендаций врачей беременность заканчивается благополучно.

Миф 8 — При диабете самой рожать нельзя, будут делать кесарево сечение. Очень высокий риск смерти в родах

Реальность У беременных с диабетом показания к оперативному родоразрешению такие же, как и у женщин без диабета. То есть если беременность протекает нормально, нет осложнений диабета или беременности, которые угрожали бы нормальному течению родов, женщина с диабетом вполне может родить сама. Про смерть в родах даже не говорю, умереть в принципе может любой человек. Риск у скомпенсированной пациентки с диабетом не выше, чем у другой женщины.

Миф 9 — Матерям с диабетом нельзя кормить ребенка грудью

Реальность Конечно, можно. Да, надо будет корректировать дозы инсулина, потому что в это время больший риск гипогликемий, но диабет ни в коем случае не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Здесь я постаралась перечислить основные заблуждения и пациентов, и медицинских работников в отношении планирования и ведения беременности у пациенток с диабетом. В качестве заключения хотела бы кратко описать, как я представляю себе идеальную картину. Итак, что хотелось бы видеть повсеместно:

• Обязательное планирование беременности всеми женщинами с диабетом и достижение компенсации углеводного обмена до беременности.
• Получение адекватной информации от врачей (не запугивание и настаивание на прерывании беременности, а объяснение правил для вынашивания здорового ребенка).
• Своевременные обследование и помощь беременным с сахарным диабетом.
• Отсутствие мифов, наносящих вред психическому и соматическому здоровью матерей с диабетом и их детей.

Конечно, большинство современных врачей следуют принципам разумных стратегий, и их пациентки счастливы, социально активны, красивы и здоровы. Но очень хочется, чтобы все женщины с сахарным диабетом могли получать адекватную помощь, основанную на мировом медицинском опыте.

Есть еще один вид диабета, который возникает только при беременности, – гестационный. И здесь ситуация обратная: этому диабету почему‑то не уделяется достаточное внимание, хотя риски неблагоприятных событий для беременной женщины и ребенка при некомпенсированном гестационном диабете немаленькие.

Что предписывают рекомендации:

• Оценка глюкозы венозной плазмы натощак в первом триместре и выполнение перорального глюкозотолерантного теста на 24–28‑й неделях (при отсутствии противопоказаний).
• Референсные значения глюкозы у беременной ниже, чем у любого другого человека.
• Гестационный диабет не требует подтверждения: диагноз устанавливается даже при однократно выявленной гликемии, соответствующей критериям диагноза.
• При выявлении гестационного диабета начинают лечение: диетотерапия в течение недели, при отсутствии эффекта – инсулинотерапия.

Что происходит на практике:

• Пероральный глюкозотолерантный тест проводится далеко не всем беременным женщинам.
• На показатели глюкозы крови не всегда обращается внимание.

Даже при установленном диагнозе гестационного диабета активные действия могут не предприниматься. Ко мне недавно обратилась пациентка из маленького городка с установленным диагнозом гестационного диабета. Диагноз‑то установили, но никакого лечения не назначили, даже контроль глюкозы рекомендовали только натощак. Когда же мы начали проводить более частые измерения, выяснилось, что глюкоза повышается до 10 ммоль/л, кроме того, размеры плода превышают гестационные нормы, что является абсолютными показаниями для назначения инсулинотерапии.