Нозокомиальные инфекции – неизбежный спутник лечения в стационаре, однако их доля может быть значительно снижена при стратификации риска и грамотном выборе клинических протоколов. Именно эти задачи стоят перед клиническим фармакологом, который в тесном сотрудничестве с другими специалистами стационара может определить эффективность или риск использования тех или иных лекарственных препаратов в условиях постоянно меняющейся эпидемической ситуации. О вопросах, которые должна решать служба клинической фармакологии в лечебном учреждении, рассказала на XIX научно‑практической конференции «Внутрибольничные инфекции в медицинских учреждениях различного профиля: риски, профилактика, лечение осложнений» главный внештатный специалист клинический фармаколог Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор Марина ЖУРАВЛЕВА.

Взаимозаменяемость лекарств – это наиболее частая и острая проблема, которую врачу приходится решать ежедневно, особенно с учетом прекращения поставок некоторых препаратов и необходимости импортозамещения. Ведь завозить новые лекарства будет разрешено буквально в их «родной» упаковке, без сопроводительных рекомендаций на русском языке. И в этих условиях врач должен помнить об обязанности отмечать все побочные действия препарата, его эффективность или отрицательные реакции. Причем очень важно правильно обращаться с доказательной базой – условиями хранения, сочетанием с другими препаратами, использованием off‑label.

Острые хронические отравления. Если говорить об антибактериальной терапии, то в первую очередь причиной отравлений могут быть повышенные концентрации препаратов. Чаще это некорректное применение антибиотиков, реже – необходимость назначения off‑label, когда врач увеличивает дозы в 2–3 раза.

Полипрагмазия. Необходимо всегда искать возможность уменьшить число одновременно назначаемых препаратов. При этом нужно помнить, что у пациента могут быть заболевания, которые не требуют постоянного назначения лекарств, особенно в условиях стационара. Врач должен выявить, какой процесс, стадия заболевания в данный момент требуют активной медикаментозной терапии.

Взаимодействие лекарственных препаратов – это очень важный круг вопросов, которые должен решать клинический фармаколог. Не менее важная задача – подбор антибактериальной терапии. Очевидно, что иногда врачи назначают антибиотики вследствие гипердиагностики, для перестраховки, в отсутствие бактериальной инфекции. В то же время мы знаем, что увлечение антимикробными препаратами ведет к огромному количеству побочных эффектов. Особенно настораживает повышение кратности назначения антибиотиков у детей (рис. 1). До года мы видим 5‑кратное превышение нормы, а к 14 годам практически 40% детей получали антибактериальную терапию до 5 раз! При такой тактике в дальнейшем эта когорта пациентов не будет реагировать на эмпирическую терапию.

Сейчас выявлен топ микроорганизмов, которые стали лидерами в плане антибиотикорезистентности. В первую очередь это метициллин‑резистентный золотистый стафилококк (MRSA) и ванкомицин‑резистентные энтерококки. Почти так же значимы Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa. Их мониторинг в стационарах следует проводить постоянно, поскольку при отсутствии информации о микробном пейзаже в отделениях успеха от эмпирической терапии ждать не приходится, а ее мы обязаны назначить как можно быстрее, буквально в течение 2 часов после постановки диагноза. И при этом надо понимать, что неадекватная эмпирическая терапия сопровождается летальностью до 60%, а при адекватной летальность не превышает 18,5%.

Программа СКАТ (стратегия контроля антимикробной терапии) как раз и позволяет сделать эмпирический выбор антибиотиков успешным. В России программа реализуется с 2011 года, она поддерживается более чем 60 ЛПУ, а в Москве – всеми крупными стационарами.

Каждые полгода‑год она обновляет локальные карты с учетом стратификации риска пациентов. СКАТ позволяет отслеживать микробный пейзаж в каждом отделении и формировать стратегию эмпирической терапии с охватом всего вероятного спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Стратификация необходима для всех поступивших пациентов. Среди них можно выделить 4 группы: те, кто не обращался за медицинской помощью и не получал антибиотикотерапию в последние полгода (1‑я группа); кто получал антибиотики в предшествующие 9 месяцев и имеет коморбидные патологии (2‑я группа); имеющие тяжелое течение основного заболевания и длительное время находившиеся в стационаре (3‑я группа); и наконец, 4‑я группа, представленная пациентами из 3‑й группы, у которых в течение 4–6 дней отмечается лихорадка, заболевание осложнено кандидозом, наличием внутривенного катетера, предшествующим хирургическим вмешательством и т. д. На основании проведенной стратификации программа СКАТ формирует протокол лечения, причем для каждого стационара он будет иметь свои особенности.

Оценка эффективности программы СКАТ основывается на клинических и фармакоэкономических показателях. К клиническим относится уровень летальности от самых тяжелых процессов – доля умерших от общего числа пациентов с инфекцией в ОРИТ за определенный период. Фармакоэкономические показатели включают число курсов антибиотикотерапии на одного больного, среднюю длительность курса и количество дней антибиотикотерапии в ОРИТ.

Эффективная работа программы СКАТ и системы поддержки принятия врачебных решений возможна только при активном участии клинического фармаколога. Он должен действовать в тесном контакте с эпидемиологом и микробиологом, а также с руководством стационара. Стационар, где клинический фармаколог имеет полную поддержку и понимание со стороны руководства, всегда показывает отличные результаты. Об этом свидетельствует исследование специалистов Дальневосточного медицинского университета, которые на примере многопрофильных стационаров Владивостока показали роль и возможности врачей – клинических фармакологов.

Только клинический фармаколог может оценить качество фармакотерапии и лекарственного обеспечения лечебного учреждения, проведя АВС/VEN‑анализ. По сути, это объективная картина расходования финансов на лекарственное обеспечение медучреждений. В эту формулярную систему клинический фармаколог вносит необходимые, с его точки зрения, препараты и убирает не­эффективные. Это позволяет минимизировать затраты и в то же время закупать необходимые дорогостоящие лекарства.

Очень важный аспект работы клинического фармаколога – контроль нозокомиальных инфекций. В ближайшее время в стационарах будет запущена программа ЭРГИНИ, цель которой состоит в изучении распространенности нозокомиальных инфекций в ЛПУ России. Она позволит изучить спектр и структуру внутрибольничных инфекций (рис. 2). На сегодняшний день в Москве этот показатель свидетельствует о лучшей выявляемости нозокомиальных инфекций в столичных стационарах.

Очень важно анализировать эти данные, выявлять наиболее сложные или спорные моменты, которые требуют взвешенного решения с участием врача – клинического фармаколога. Иногда результатом такого подхода является отказ от использования антибиотика, к которому микроорганизмы сформировали резистентность. Через определенный период времени препарат можно вновь эффективно применять, потому что чувствительность к нему возвращается и он начинает работать.

Если кратко сформулировать закон клинической фармакологии, он должен звучать следующим образом: «Правильное лекарство в правильной дозе в правильное время индивидуально правильному пациенту». Такая концепция позволит контролировать вопросы антибиотикорезистентности, снизить экономические затраты и улучшить прогноз для пациентов.