Рутинный клинический анализ крови, несмотря на ограниченный спектр показателей, может дать врачу достаточно информации о состоянии пациента. Хотя выявленные отклонения не всегда позволяют однозначно установить заболевание, они дают возможность сделать диагностический поиск более целенаправленным.
К числу наиболее важных показателей крови относятся состав и количество эритроцитов, а также среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците. Отклонения от нормы могут сигнализировать о патологических процессах, происходящих в организме, — соматических, гематологических, онкологических заболеваниях.

Дарья КУСЕВИЧ,
врач-ревматолог, заместитель главного врача Клиники доктора Аникиной, руководитель направления «Ревматология»

В норме количество эритроцитов у взрослого человека колеблется от 3,7 до 4,7 ×1012/л. Повышение их уровня до 5,0×1012/л у женщин и более 5,5×1012/л у мужчин носит название эритроцитоза. В основе такого состояния могут лежать несколько процессов — физиологических, т. е. приспособительно-­адаптационных, и патологических.

К числу физиологических относится, например, повышенная выработка эритроцитов в высокогорных условиях или уменьшение объема плазмы вследствие обезвоживания, такая картина может наблюдаться и у активных курильщиков. В случае обезвоживания повышение эритроцитов и гемоглобина будет непостоянным и в отсутствие других причин при контрольном анализе вернется в пределы референсных значений.

Возможны и патологические процессы, которые приводят к эритроцитозу. В этом случае важно не пропустить наследственные аномалии, в основе которых могут лежать различные патогенетические механизмы.

При диагностическом поиске необходимо также обратить внимание на объем эритроцитов и объем циркулирующей крови. Эти два показателя позволят определить, каким именно — абсолютным или относительным — является эритроцитоз.

Относительный отмечается вследствие уменьшения объема плазмы, например, при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся рвотой, диареей, а также обширных ожогах, асците. Масса эритроцитов при этом не изменяется. Абсолютный эритроцитоз наблюдается на фоне усиления процесса образования эритроцитов в кроветворной ткани костного мозга — эритропоэза. При этом масса эритроцитов всегда будет увеличена. Стимулировать повышенную выработку эритроцитов вследствие высвобождения эритропоэтина (то есть абсолютный эритроцитоз) может в первую очередь гипоксия. Это состояние возникает, например, у курильщиков, пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, эмфиземой, бронхиальной астмой на фоне дыхательной недостаточности. При заболеваниях или опухолях почек повышенная выработка эритропоэтина вызвана локальной гипоксией в ткани почек.

В качестве стимуляторов эритропоэза могут выступать и гормоны — АКТГ, ТТГ, ГТГ, СТТ, гипофизарный и плацентарный пролактин, андрогены. При этом пусковым механизмом может быть не гипоксия, а поражение почек, печени и селезенки. Повышение выработки гормонов АКТГ и глюкокортикоидов, которые способствуют возникновению эритроцитоза, наблюдается и при болезни и синдроме Иценко–Кушинга.

Эритроцитоз, наконец, может быть следствием миелопролиферативного заболевания — истинной полицитемии, миелофиброза. Для этих редких патологий характерно образование в костном мозге избытка как эритроцитов, так и лейкоцитов или тромбоцитов. При последовательном контроле в анализах наблюдается нарастание количества эритроцитов и гемоглобина. Если эта тенденция сохраняется более двух месяцев, необходимо обследование для исключения миелопролиферативного заболевания.

Снижение абсолютного числа эритроцитов ниже 3,7–5 ×10¹²/л для женщин и ниже 4,0–5,1×10¹² для мужчин обозначается термином эритропения. Так же как и эритроцитоз, эритропения может быть абсолютной и относительной. Относительная — возникает при быстром увеличении объема циркулирующей крови за счет обильного питья и/или у беременных во II–III триместре. Абсолютная — является следствием острой или хронической кровопотери, гемолиза, интоксикации при острых инфекционных состояниях, хронического воспаления при аутоиммунных заболеваниях, снижения активности красного костного мозга. Кроме того, патологическая эритропения возникает при дефиците железа, фолиевой кислоты, витамина B12, голодании, злокачественных ново­образованиях. Диагностический поиск эритропении стоит проводить комплексно на основании анамнеза, с учетом образа жизни пациента и сопутствующих заболеваний.

При длительном эритроцитозе необходимо исключить патологические процессы, которые обусловили стойкое повышение эритроцитов, в первую очередь наследственные аномалии

Концентрация гемоглобина в норме колеблется в пределах 130–165 г/л у мужчин и 120–145 г/л у женщин. Повышение его уровня может быть следствием как эритроцитоза, так и сокращения объема плазмы. Как и в случае с эритроцитами, рост гемоглобина может объясняться гипоксией и обезвоживанием. Кроме того, гемоглобин повышается при интенсивных тренировках, постоянных больших физических нагрузках (в частности, у спортсменов), а также у людей, длительное время проживающих в высокогорных условиях.

Снижение концентрации гемоглобина менее 110 г/л называется анемией. Ее может вызывать как недостаток железа и витаминов, так и другие причины, например, кровопотеря (в том числе при хронических заболеваниях), различные инфекционные, онкологические и соматические заболевания.

Железодефицитные анемии относятся к числу наиболее распространенных. Их причина может заключаться в первую очередь в кровопотере: у женщин вследствие аденомиоза и миомы матки, а также у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12‑перстной кишки, геморроем, новообразованиями — это так называемые оккультные потери из желудочно-­кишечного тракта. При железодефицитной анемии общий анализ крови показывает снижение цветового показателя, микроцитоз и гипохромию.

Анемия хронических заболеваний возникает при таких патологиях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, саркоидоз, амилоидоз, хроническая почечная недостаточность, гепатит, цирроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Снижение гемоглобина наблюдается также при хронических инфекциях — вирусных, в том числе ВИЧ, и бактериальных — например, при туберкулезе, сепсисе, остеомиелите, абсцессе легких, бактериальном эндокардите.

Анемия вследствие дефицита витамина В12 может быть вызвана врожденным или приобретенным дефицитом внутреннего фактора Кастла, избирательным нарушением всасывания витамина В12, она может возникать также после обширных резекций желудка и кишечника, массивных трансфузий, диализа, длительного парентерального питания, в результате глистных инвазий (например, широким лентецом). Дефицит витамина B12, приводящий к анемии, развивается, например, при строгой вегетарианской диете, приеме антагонистов фолатов. На уровень витамина B12 влияет и длительный наркоз закисью азота, а также токсическое воздействие алкоголя.

Во всех этих случаях в общем анализе крови выявляется повышение цветового показателя, макроцитоз и гиперхромия. Кроме того, наблюдается повышенный уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Для уточнения диагноза необходимо дополнительное исследование уровня витамина B12 в сыворотке крови.

Диагностический поиск эритропении стоит проводить комплексно на основании анамнеза, с учетом образа жизни пациента и сопутствующих заболеваний

Исследование обмена железа позволяет дифференцировать железодефицитную анемию от анемии хронических заболеваний. Железодефицитная анемия характеризуется не только гипохромией и микроцитозом, но и, в отличие от анемии хронических заболеваний, снижением показателя насыщения трансферрина железом (НТЖ) и уровня ферритина.

Мегалобластную анемию (В12 и фолиевый дефицит), которая также встречается часто, характеризуют гиперхромия и макроцитоз. При подозрении на аутоиммунный гемолиз проводят прямую пробу Кумбса, которая, как правило, будет положительной.

При дифференциальной диагностике анемий врач общей практики может воспользоваться приведенным выше алгоритмом.

Анемия — это всегда симптом другого заболевания. Поэтому раннее выявление причин нарушения кроветворения имеет решающее значение для эффективной терапии. Успешная постановка диагноза возможна лишь при комбинированном использовании морфологических и физиологических данных, при этом особое значение имеет количество ретикулоцитов. Окончательный диагноз может быть поставлен при целенаправленном биохимическом, морфологическом и иммунологическом анализах.

Неверный диагноз не только не приведет к успеху терапии, но и грозит риском осложнений.

Алгоритм дифференциальной диагностики анемий

1. Оценить средний объем эритроцитов, что необходимо для дифференциальной диагностики микроцитарной, нормоцитарной или макроцитарной анемии.
2. При микроцитарной анемии оценить уровень ферритина крови, при нормоцитарной — наличие ретикулоцитоза, при макроцитарной — выполнить морфологию мазка крови для выявления полиморфно-­ядерных гиперсегментированных нейтрофилов.
3. При микроцитарной анемии снижение ферритина говорит о возможности железодефицитной анемии, нормальный уровень — о наследственных гемоглобинопатиях, повышенный — об анемии хронических заболеваний или избыточном накоплении железа.
4. При нормоцитарной анемии снижение числа ретикулоцитов может свидетельствовать об анемии хронических заболеваний, нормальный уровень ретикулоцитов наблюдается при острой кровопотере, повышенный — при гемолизе или хронической кровопотере, миелодисплазии.
5. При макроцитарной анемии отсутствие в мазке крови полиморфноядерных гиперсегментированных нейтрофилов в сочетании с ретикулоцитозом может свидетельствовать о хронической алкогольной интоксикации, гипотиреозе, миелодисплазии, болезнях печени, наличие — о дефиците В12 или фолиевой кислоты.