Flash мониторинг: от контроля – к управлению

Flаsh мониторинг позволяет пациентам с СД поддерживать необходимый уровень гликемии и увеличивать время нахождения в целевом диапазоне. Это система, которая дает возможность полностью сменить парадигму ведения пациентов с диабетом – перейти от контроля к управлению заболеванием, минимизировать риски возникновения как острых жизнеугрожающих состояний, так и отдаленных осложнений СД. Возможностям применения технологии flаsh мониторинга в педиатрической практике был посвящен один из симпозиумов XIX городской научно‑практической конференции «Эндокринные аспекты в педиатрии».

Целевые уровни глюкозы без риска

Как отметил в своем выступлении заведующий отделением сахарного диабета детей и подростков НМИЦ эндокринологии, д.м.н. Дмитрий Никитич Лаптев, проблема достижения целевых значений гликемии у детей усугубляется опасностью гипо­гликемий. Еще совсем недавно рекомендуемое значение HbA1с для детей находилось на уровне 8%. Такая высокая цифра была обусловлена риском гипогликемических состояний при интенсивной инсулинотерапии. Д.Н. Лаптев привел результаты собственных клинических наблюдений по компенсации СД у детей, находившихся под наблюдением в НМИЦ эндокринологии.

У детей, оценка уровня глюкозы которых осуществляется при помощи стандартной глюкометрии, риск возникновения ночной гипогликемии достигает 29%, а средняя длительность эпизодов ночной гипогликемии составляет 60 минут. При этом многочисленные исследования показали, что у ребенка в период формирования ЦНС даже незначительная по продолжительности и глубине гипогликемия может спровоцировать развитие тяжелых осложнений.

Появление технологий непрерывного мониторирования, в частности flash мониторинга, позволяет значимо снижать уровень гликированного гемоглобина без увеличения риска продолжительных гипогликемических состояний. Эта технология стремительно завоевывает позиции в эндокринологической практике не только за рубежом, но и в России. Об этом свидетельствуют результаты исследований, проведенных за период 2011–2018 гг. Как отметил Д.Н. Лаптев, число детей, использующих flash мониторинг, за эти годы увеличилось в 10 раз. Сравнение значений HbA1c, получаемых при различных методах контроля глюкозы и способах введения инсулина, демонстрирует достоверное преимущество одновременного использования помповой инсулинотерапии и flash мониторинга глюкозы (рис.).

Без взлетов и падений

Технология flash мониторинга дает возможность не только минимизировать гипер– и гипогликемические состояния, но и ограничивать показатели вариабельности глюкозы (ВГ). Результаты клинических исследований однозначно свидетельствуют о том, что значительные колебания глюкозы ассоциируются с повышением риска развития сердечно‑сосудистых и нефрологических осложнений. Непрерывное мониторирование показателей HbA1c позволяет увидеть основные тренды в отношении гипер– и гипогликемий в течение суток и, в свою очередь, принять необходимые меры для их предотвращения. Если говорить о преимуществах flash мониторинга, то, по словам Д.Н. Лаптева, они заключаются не только и не столько в ежечасной регистрации уровня глюкозы. Используя систему мониторинга, пациент получает амбулаторный гликемический профиль, который отражает 10 наиболее важных показателей.

Д.Н. ЛАПТЕВ

В их число входит среднее значение глюкозы, время нахождения в целевом диапазоне (TIR), время ниже и выше целевого диапазона, информация о числе, длительности и периодичности эпизодов гипогликемий, а также ряд индикаторов, позволяющих оценить вариабельность гликемии. TIR позволяет судить об адекватности гликемического контроля, поэтому сейчас этот показатель активно внедряется для оценки эффективности лечения и исходов заболевания в клинических исследованиях. Д.Н. Лаптев заметил, что TIR можно оценить только при использовании технологий непрерывного мониторирования. При этом врачу не требуется анализировать сотни измерений. Программа совмещает все измерения и отображает их в виде цветных графиков, позволяющих отчетливо видеть длительность нахождения пациента в границах оптимальных и опасных значений глюкозы. В соответствии с российскими и международными рекомендациями, у детей и подростков при рекомендованном уровне HbA1c <7% время нахождения в целевом диапазоне должно быть не менее 70%.

В их число входит среднее значение глюкозы, время нахождения в целевом диапазоне (TIR), время ниже и выше целевого диапазона, информация о числе, длительности и периодичности эпизодов гипогликемий, а также ряд индикаторов, позволяющих оценить вариабельность гликемии.

Подтверждено лабораторными данными

Очень важный вопрос, который затронул Д.Н. Лаптев, касается соответствия показателей гликемии при мониторировании с использованием системы FreeStyle Libre и самоконтроле с помощью глюкометра. В инструкциях к системам flash мониторинга предписывается обязательный контроль глюкозы крови с использованием глюкометра, однако его частота существенно уменьшается. По приведенным литературным данным, взрослые пациенты с СД1 использовали глюкометр в среднем 1 раз в сутки. У детей средняя частота самоконтроля с помощью глюкометра падала с 9 раз в самом начале непрерывного мониторирования до 1,5 в сутки – по прошествии года. Сравнение расчетных данных HbA1c, полученных при flash мониторинге, с результатами лабораторных исследований демонстрировало высокую корреляцию этих показателей, что свидетельствует, по словам Д.Н. Лаптева, о возможности опираться на данные периодического сканирования для оценки HbA1c и времени нахождения в целевом диапазоне.

Пять шагов к управлению диабетом

Flash мониторинг – это не только возможность контролировать показатели гликемии, но и способ управлять СД. Об этом рассказала доцент кафедры детской эндокринологии РМАНПО к.м.н. Гоар Феликсовна Окминян. Она перечислила 5 шагов анализа амбулаторного гликемического профиля, которые позволяют понять основные тенденции гликемии и облегчить принятие клинических решений.

Первый шаг заключается в оценке качества данных, адекватность которых может быть гарантирована при непрерывном сборе в течение 14 (min) – 28 (max) дней. Наличие повторяющихся временных пропусков в одни и те же часы уменьшает информативность данных и качество их анализа. Объем данных считается достаточным для принятия клинических решений, если продолжительность использования датчика превышает 70% времени анализа. При этом не должно быть длительных периодов без сканирования, редкие измерения значительно ухудшают качество интерпретации данных.

Второй шаг – это время нахождения в целевом диапазоне. Выбор целевого диапазона должен учитывать индивидуальные характеристики пациента, его образ жизни, занятия спортом и склонность к гипогликемическим состояниям. Стандартными значениями границ целевого диапазона, рекомендованными международным консенсусом по времени в целевом диапазоне для пациентов с сахарным диабетом, являются значения в диапазоне от 3,9 ммоль/л до 10,0 ммоль/л.

Третий шаг предполагает оценку риска гипогликемии. Экспертная группа, представившая рекомендации по амбулаторному гипогликемическому профилю, предписывает ранжировать риск гипогликемии по 4 критериям: частоте (количеству) событий, продолжительности (в минутах), минимальному значению уровня глюкозы и периодичности (количеству событий во временном интервале). Г.Ф. Окминян отметила, что при уровне глюкозы 3,9–3,0 ммоль/л в течение >60 мин требуется коррекция образа жизни и терапии, при периодическом уровне глюкозы <3,0 ммоль/л необходима срочная коррекция терапии независимо от продолжительности гипогликемии.

Время нахождения в целевом диапазоне (TIR) позволяет судить об адекватности гликемического контроля, поэтому сейчас этот показатель активно внедряется для оценки эффективности лечения и исходов заболевания в клинических исследованиях. TIR можно оценить только при использовании технологий непрерывного мониторирования

Четвертый шаг предполагает анализ уровня вариабельности глюкозы. Это критерий, который характеризует, насколько изменяется гликемия как в течение дня, так и изо дня в день. Именно этот показатель используется при оценке эффективности новых препаратов инсулина. Амбулаторный гликемический профиль состоит из 5 кривых распределения, построенных на основании сводных показателей глюкозы – темно‑синей медианы и серых кривых выше и ниже медианы (10‑й, 25‑й, 75‑й и 90‑й процентили). В идеале, чем ближе эти серые линии к целевому диапазону, тем более эффективна проводимая инсулинотерапия.

Последний – пятый шаг – свидетельствует о стабильности гликемического профиля, т. е. абсолютного изменения медианы уровня глюкозы в час (ммоль/л). При этом рекомендуется как можно более ровное поддержание медианной кривой.

Очень важно при использовании flash мониторинга обучить подростка с СД1 и родителей маленьких детей анализировать амбулаторный гликемический профиль. Особенно с учетом еще одной очень удобной опции – наличия стрелок тенденций. Они показывают, с какой скоростью и в каком направлении меняется уровень глюкозы.

Равные возможности

Г.Ф. ОКМИНЯН

Flash мониторинг существенно улучшает качество жизни пациентов, предоставляя им равные возможности со здоровыми сверстниками. Это касается, в частности, возможности вести активный образ жизни, заниматься спортом. Правильно подобрать режим питания и адекватную инсулинотерапию можно с учетом целевых значений гликемии и трендов. В консенсусе Европейской ассоциации по изучению диабета и Международного общества детского и подросткового диабета подробно рассмотрен алгоритм управления глюкозой при физических упражнениях с использованием flash мониторинга. При этом в первую очередь следует оценить все данные пациента, на основании которых выбирают группу по интенсивности физических нагрузок и риска гипогликемии. В первую группу входят пациенты с высокой интенсивностью физических нагрузок и низким риском гипогликемии, во вторую – с умеренными нагрузками и риском гипо­гликемии и в третью – с минимальными нагрузками и высоким риском гипогликемии.

Этот консенсус принимал во внимание рекомендации ISPAD (2018) по коррекции дозы инсулина и питания детей во время физических нагрузок с учетом их продолжительности и способа введения инсулина (шприц‑ручки, помповая терапия). Все эти данные учитываются программой системы flash мониторинга и отображаются в цветовой гамме с использованием стрелок (трендов).

Многообещающий старт

Система flash мониторинга глюкозы FreeStyle Libre проходит апробацию в России. Большая часть пациентов – детей и подростков с СД1 наблюдаются в НМИЦ эндокринологии. Клинические испытания должны закончиться в 2021 г., однако предварительные результаты, озвученные Д.Н. Лаптевым, уже свидетельствуют о преимуществах использования данного метода. За полгода пациентам со средним уровнем HbA1c 8,1 удалось его снизить на 0,5–1 процентную единицу, а время нахождения в целевом диапазоне увеличить почти на 2 часа в сутки. Конечно, эффективность управления диабетом очень серьезно зависит от комплаентности пациентов. Это отчетливо продемонстрировал клинический пример, представленный Г.Ф. Окминян. Пациент – ребенок на помповой терапии и с установленной системой flash мониторинга, с очень хорошим качеством данных (99%, полные данные за 27 из 28 дней).

При анализе полученного гликемического профиля отмечено низкое время в целевом диапазоне – всего 51%, наличие ночных гипогликемий (<3 ммоль/л) – 15 явлений со средней продолжительностью 83 мин. В соответствии с классификацией, это гипогликемия 3 степени. Кроме того, у этого ребенка фиксировалась высокая вариабельность глюкозы, связанная с приемом пищи в обеденное время. Все эти данные, по словам Г.Ф. Окминян, свидетельствовали о необходимости коррекции терапии. Она заключалась в уменьшении дозы базального инсулина для предотвращения ночных гипо­гликемий и увеличении дозы болюсного инсулина перед обедом. Лечение было скорректировано, результаты улучшены – снижена вариабельность глюкозы, увеличено время пребывания в целевом диапазоне.

Flash мониторинг освобождает врача от необходимости анализировать сотни измерений. Программа совмещает все измерения и отображает их в виде цветных графиков, позволяющих отчетливо видеть длительность нахождения пациента в границах оптимальных и опасных значений глюкозы

Грамотно подобрать терапию позволила именно комплаентность пациента, ответственно подошедшего к процессу сбора данных. Делая выводы о преимуществах flash мониторинга для контроля СД у детей, Г.Ф. Окминян подчеркнула важность всех регистрируемых показателей гликемии. Контроль глюкозы только с помощью глюкометра не показывает полную картину гликемии и не позволяет учитывать, например, эпизоды коротких, но частых гипогликемий при принятии клинических решений. Тем более представляется достаточно сложной оценка времени в целевом диапазоне. Однако помимо самого факта постоянного мониторирования глюкозы также очень важно научить пациента правильно интерпретировать полученные результаты. Эта задача пока недостаточно реализована как среди пациентов, так и среди врачей и требует организации дополнительного обучения.