В Красноярском крае число пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), ежегодно увеличивается на 7–10% и составляет на сегодняшний день около 850 человек. Это крайне сложная категория больных, которые нуждаются в комплексной профилактике и лечении заболеваний, возникающих на фоне прогрессирующей ХБП. Во многом эти цели могут быть достигнуты при формировании единых методических подходов к лечению. С одной стороны, это облегчает деятельность практикующего врача, с другой – позволяет оценивать качество медицинской помощи.

С.В. ИВЛИЕВ, главный внештатный специалист нефролог Минздрава Красноярского края, к.м.н.

Законодательных нормативов, определяющих критерии качества специализированной медицинской помощи при хронической болезни почек (ХБП) и почечной недостаточности, очень мало. В первую очередь это приказ МЗ РФ № 203 от 10.05.2017, где прописываются лишь показания к выполнению диализа. Кроме того, в клинических рекомендациях по ХБП за 2021 г. приводятся критерии оценки качества процедур гемодиализа – кратности его сеансов и эффективности. Так, у пациентов с ХБП С5Д при отсутствии существенной остаточной функции почек (СКФ <2 мл/мин) сеансы гемодиализа должны проводиться не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 минут в неделю. В то же время у пациента с анурией и отсутствием существенной остаточной функции почек (СКФ <2 мл/мин), получающего гемодиализ 3 раза в неделю, должна быть достигнута минимальная эффективная доза каждой процедуры spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 при использовании аппаратных методов определения этого показателя.

В 2014 г. был опубликован Проект клинических рекомендаций по ключевым критериям качества диализной терапии. В нем в качестве показателей использовались вероятность летального исхода, уровень гемоглобина, паратиреоидного гормона, фосфора, кальция, альбумина, статус гипергидратации и ряд других.

Существенно оптимизировать заместительную почечную терапию в Красноярском крае удалось с утверждением в феврале 2021 г. Методических рекомендаций по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5‑й стадии методом гемодиализа/гемодиафильтрации. Их внедрение позволяет регулярно оценивать качество процеду­ры в диализном центре и качество лечения, в том числе у пациентов с ХБП С5Д, фиксировать такие осложнения, как нефрогенная анемия и минерально‑костные нарушения. Используя рекомендации, можно опираться на единые региональные подходы к старту диализной терапии и маршрутизации пациентов. Немаловажным аспектом является и возможность согласовывать деятельность гемодиализных центров и контролирующих организаций.

В соответствии с методическими рекомендациями, как уже говорилось выше, процедуры гемодиализа должны выполняться 3 раза в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 мин/нед. При этом следует различать «обычное диализное время» и «эффективное диализное время». Последнее понятие исключает начало и окончание процедуры с низким кровотоком, остановки или замедление процедуры, связанные с осложнениями, возникающими во время сеанса.

Существенно оптимизировать заместительную почечную терапию в Красноярском крае удалось с утверждением в феврале 2021 г. Методических рекомендаций по лечению пациентов с хронической болезнью почек 5‑й стадии методом гемодиализа/гемодиафильтрации

Важным пунктом оценки качества процедуры является контроль ее полноценности – он должен осуществляться по объемам перфузии крови, то есть не менее 80 л за сеанс или 240 л при трехкратном еженедельном гемодиализе/гемодиафильтрации. Следует учитывать и фактическую дозу диализа – spKt/V ≥1,4 или eKt/V ≥1,2 за сеанс. При этом предпочтительно определять этот показатель валидным методом онлайн при каждой процедуре. При отсутствии технической возможности Kt/V должно рассчитываться не реже 1 раза в месяц.

В силу ряда объективных причин у части пациентов достичь необходимого объема перфузии или скорости кровотока не удается. Эти исключения определены в методических рекомендациях – многократные реконструкции артериовенозной фистулы с «исчерпывающимся» сосудистым доступом, тяжелая сердечная недостаточность, наличие манжеточного катетера, нестабильность гемодинамических показателей, возраст пациента старше 80 лет, вес менее 45–50 кг, заболевания периферических сосудов и сопутствующие патологии. В любом случае такую информацию необходимо зафиксировать в медицинской карте пациента. Это будет объяснять объективную причину недостижения пациентом целевых показателей, связанных с проблемами с сосудистым доступом.

С учетом данных литературы мы определили частоту достижения качества процедур гемодиализа/гемодиафильтрации (ГД/ГДФ). Более 90% пациентов получали процедуру гемодиализа не менее 3 раз в неделю, при этом длительность эффективного диализного времени у них составляла не менее 12 ч в неделю. Более 80% на гемодиализе/гемодиафильтрации получали объем перфузии не менее 240 л в неделю или объем инфузии более 63 л в неделю при проведении ГДФ.

При оценке качества лечения мы учитывали целевые показатели, предусмотренные Проектом клинических рекомендаций от 2014 г. Оценивался уровень гемоглобина, который должен был достигать 100–120 г/л, а также показатели минерально‑костных нарушений: концентрации паратиреоидного гормона (целевое значение 150–600 пг/л) и фосфатов кальция (целевое значение 0,87–1,78 ммоль/л). Уровень альбумина должен был составлять не менее 38 мг/л, а для больных сахарным диабетом – не менее 35 мг/л. Также определены параметры коррекции водного баланса и артериального давления в междиализный период.

Мы проанализировали все рекомендованные критерии у пациентов, проходящих диализ в красноярских диализных центрах, представив их в процентном соотношении. Исходя из полученных данных хуже всего обстоит ситуация с показателями минерально‑костного обмена. Только у половины пациентов достигаются целевые показатели по паратиреоидному гормону, уровню фосфатов и кальция. Целевых показателей альбумина достигают лишь 60% больных. Не очень радует статистика по артериальному давлению. Удерживать цифры в пределах 140/90 мм рт. ст. удается также у не более 60% пациентов.

Использование единых стандартов при проведении процедур гемодиализа позволило значительно улучшить критерии качества лечения пациентов

В целом использование единых стандартов при проведении процедур гемодиализа позволило значительно улучшить критерии качества лечения пациентов. Об этом свидетельствуют результаты пилотного проекта, в котором участвовал один из частных диализных центров. На начало исследования в нем проходили лечение 58 пациентов, из них 56 человек (30 мужчин и 26 женщин) получали гемодиализ более 3 месяцев. Большая часть исследуемой группы состояла из пациентов среднего возраста – 59±4,3 лет. В подавляющем числе случаев (48 пациентов) была сформирована артериовенозная фистула, в 9 случаях – центральный катетер. Наблюдение проводилось в течение 9 месяцев.

Исходно все пациенты имели очень низкое эффективное диализное время – только 8,9% пациентов получали гемодиализ не менее 720 минут в неделю. Большая доля пациентов (81,5%) не получала необходимого объема перфузии крови, который должен быть не менее 240 л в неделю.

В пилотном проекте анализировались данные 58 пациентов, из них 56 человек (30 мужчин и 26 женщин) получали гемодиализ более 3 месяцев. Большая часть исследуемой группы состояла из пациентов среднего возраста – 59±4,3 лет. У 48 пациентов была сформирована артериовенозная фистула, в 9 случаях – центральный катетер. Наблюдение проводилось в течение 9 месяцев

Что касается оценки качества лечения, то исходно лишь около половины пациентов имели целевой уровень кальция и фосфатов – 53,6% и 48, 2% соответственно. Референсные значения паратиреоидного гормона (150–600 пг/л) наблюдались лишь у 60,7% больных, а гемоглобина – у 73,1%.

После проведения организационной работы с диализным центром показатели качества процедур гемодиализа существенно изменились. Уже через 3 месяца были достигнуты как необходимая длительность диализного времени, так и эффективное диализное время.

Изменились в лучшую сторону и показатели качества лечения. Гемоглобин поднялся до целевых показателей у 88,5%, уровень паратиреоидного гормона снизился у 66,1%. Увеличение времени и скорости проведения гемодиализа позволило улучшить статистику по кальцию и фосфатам – доля пациентов с референсными значениями увеличилась до 60,7% и 64,2% соответственно.

Полученный на примере одного диализного центра опыт показал, насколько эффективным может быть внедрение критериев качества процедур гемодиализа и лечения осложнений ХБП. При этом количество применяемых критериев не является избыточным, и лечащему врачу не надо контролировать несколько десятков параметров. Еще один плюс рекомендаций – возможность оценивать как эффективность терапии одного пациента, так и качество работы диализного центра в целом. Так что мы планируем внедрять наши критерии и в другие диализные центры Красноярского края.

В соответствии с методическими рекомендациями процедуры гемодиализа должны выполняться 3 раза в неделю с общим эффективным диализным временем не менее 720 мин/нед. При этом следует различать «обычное диализное время» и «эффективное диализное время»