Новая коронавирусная инфекция COVID‑19 внесла глобальные изменения в работу здравоохранения всех стран мира, причем всех его структур. Причиной тому становятся многочисленные осложнения, которые возникают как во время, так и после заболевания. Они затрагивают буквально все системы организма, и почки относятся к числу наиболее частых мишеней инфекции. Рассматриваемый в этой статье клинический случай – яркий тому пример.

Фролова Надия Фаятовна, заместитель главного врача по нефрологической помощи ГКБ № 52, к.м.н.

Томилина Наталия Аркадиевна, заведующая кафедрой нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессор, д.м.н.

Столяревич Екатерина Сергеевна, морфолог, профессор, д.м.н.

Усатюк Сергей Сергеевич, заведующий нефрологическим отделением № 2 ГКБ № 52

Лобанова Екатерина Романовна, врач‑нефролог нефрологического отделения № 2 ГКБ № 52

Вовлечение почек в патологический процесс обусловлено в первую очередь тем, что клетки этого органа богаты ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ 2), к которому проявляет тропность Sars‑COV‑2 COVID‑19. В наибольшей степени (~82%) он экспрессируется на эпителии проксимальных канальцев, меньше – на вставочных клетках собирательных трубочек, эпителии дистальных канальцев, гломерулярных париетальных клетках и подоцитах. Предполагается, что вирус может проникать в почку, связываясь сначала с АПФ 2 на подоцитах, и после инвазии в них – в канальцевую жидкость и клетки проксимальных канальцев.

Согласно результатам крупного метаанализа Q.Yang и X.Yang, проведенного по 24 исследованиям и обобщившего 10 180 наблюдений, частота почечного повреждения при COVID‑19 коррелирует с тяжестью течения заболевания. Частота протеинурии составляет 50%, гематурии – 30,3%. ОПП развивается, по данным разных авторов, в 6–23% случаев и значительно увеличивает риск смерти. При этом неблагоприятный исход СOVID‑19 возможен не только при наличии ранее существовавшей патологии почек, но и в случаях поражения почек de novo на фоне тяжелого течения инфекции.

Пациентка 50 лет была госпитализирована в нефрологический стационар ГКБ № 52 ДЗМ, оказывающий помощь пациентам с СOVID‑19, переводом из ГКБ № 40.

Из анамнеза. С 25 лет отмечала эпизоды мочевой инфекции по типу цистита, принимала уросептики. С 45‑летнего возраста возникали эпизоды повышения артериального давления до 150/100 мм рт. ст., которые пациентка купировала гипотензивными препаратами. В возрасте 48 лет появилась одышка, в связи с чем была проведена ЭхоКГ, по данным которой диагностирована митральная недостаточность 2 ст. Наблюдалась кардиологом. В марте 2021 г. при обследовании в связи с очередным эпизодом дизурии выявлена следовая протеинурия, лейкоцитурия. Уровни креатинина и мочевины плазмы крови соответствовали норме.

К терапевту по месту жительства пациентка обратилась 15.05.21 в связи с повышением температуры тела до 38,0 °С и появлением кашля. Ей была назначена антибактериальная терапия: амоксиклав в течение 6 дней, а затем, в связи с его неэффективностью, азитромицин, который также не дал эффекта. Через 10 дней, 24.05.21 г., выполнен ПЦР‑тест на коронавирус, который дал положительный результат. По результатам МСКТ органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Однако состояние пациентки ухудшалось, появилась одышка, сохранялась фебрильная лихорадка. КТ‑исследование свидетельствовало о высокой вероятности вирусной пневмонии КТ1. Пациентка была госпитализирована в ГКБ № 40, где находилась со 2 по 25 июня 2021 г.

В связи с подтвержденной коронавирусной инфекцией в отделении проведена терапия фавипиравиром, низкомолекулярными гепаринами, антипиретиками. Однако состояние пациентки на фоне лечения ухудшалось – увеличивались отеки, нарастала одышка. По лабораторным показателям выявлена прогрессирующая почечная недостаточность. Уровень креатинина с исходного 160 мкмоль/л повысился до 630 мкмоль/л. Проведенная МСКТ ОГК убедительных данных за наличие инфильтративных изменений не выявила. С учетом ОПП пациентке по жизненным показаниям имплантирован временный ЦВК и проведены сеансы гемодиализа (ГД) – 02.06.21, 03.06.21, 08.06.21 и 09.06.21. Падение гемоглобина до 57 г/л потребовало также выполнения 2 трансфузий эритроцитарной массы (контроль гемоглобина 90 г/л), которые пациентка перенесла удовлетворительно. На фоне проводимых сеансов ГД отмечалось снижение креатинина до 224 мкмоль/л, мочевины – до 5,6 ммоль/л. Временный ЦВК был удален, и пациентку, учитывая ОПП и протеинурию, перевели в нефрологическое отделение ГКБ № 52 для верификации почечного поражения.

Данные при поступлении в ГКБ № 52. Состояние средней тяжести. Одышки в покое нет. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Пастозность голеней и стоп. Аускультативно над легкими дыхание проводится во все отделы, хрипы отчетливо не выслушиваются. Тоны приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке сердца. Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок в 5‑м межреберье по среднеключичной линии. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 86 уд/мин, ЧДД 18/мин. Температура тела 37,0 °С, живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень у края реберной дуги, край мягко‑эластичный. Селезенка не пальпируется. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Суставы не деформированы. Диурез до 800 мл/сут, стул кашицеобразный, 1 раз/сут.

Картина соответствует тубулоинтерстициальному нефриту (ТИН). Диагноз подтверждается фактом развития ОПП на фоне новой коронавирусной инфекции и данными морфологического исследования

Лабораторные показатели. В общем анализе мочи белок 0,33–1,13 г/л, лейкоциты 53 кл/мкл, эритроциты 35 кл/мкл, протеинурия 1,40 г/сут; в общем анализе крови гемоглобин 103 г/л (нормохромная анемия), лейкоциты 7,0 тыс/мкл, тромбоциты 355 тыс/мкл. В биохимическом анализе крови общий белок 82,6 г/л, альбумин 40,2 г/л, креатинин 202 мкмоль/л, мочевина 4,7 ммоль/л. Антитела nCOV IgM 0,36 (менее 2), nCOV IgG 91,5 (менее 10), ПЦР SARS‑COV2 отрицательный.

Инструментальные исследования. По данным УЗИ почек: правая – 124х54 мм; паренхима 20 мм; левая – 125х54 мм; паренхима 19 мм. ЧЛС не расширена; конкрементов не выявлено с обеих сторон.

МСКТ органов грудной клетки и придаточных пазух носа патологических изменений не выявили.

По ЭхоКГ: общая систолическая функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено (в местах, доступных исследованию). Нарушена функция диастолического расслабления миокарда левого желудочка. Отмечена незначительная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократимость правого желудочка сохранена, признаков перегрузки правых отделов нет. Признаков легочной гипертензии не выявлено.

Отмечены уплотнение корня аорты, колец и створок аортального и митрального клапанов, легкая, ближе к умеренной, аортальная и умеренная митральная недостаточность и уплотнение листков перикарда.

Диагностический поиск. Необходимо было установить причину ОПП, учитывая отсутствие его связи с тяжестью легочного процесса, протеинурию, активный мочевой осадок, анемию, не соответствующую показателям азотемии. М‑белок в крови и моче не выявлен, ревматоидный фактор 4,8. Панель аутоиммунных системных заболеваний: антинуклеарный фактор IgG 4,7 (норма до 1,0), антитела к кардиолипину суммарные (IgA, IgM, IgG) отсутствуют; антитела к нативной ДНК отсутствуют; криоглобулин отрицательный; антитела к протеиназе‑3 IgG отсутствуют; антитела к МПО IgG отсутствуют; С4–31,00, С3–100,00. Для исключения системных ревматических заболеваний исследован АНФ на клеточной линии НЕр‑2 S100608AA‑93/33 IgG: Sm – отрицательный; SS‑A – отрицательный; SS‑B – отрицательный; Ro‑52 – отрицательный; Scl‑70 – отрицательный; Pm‑Scl – отрицательный; Jo‑1 – отрицательный; CENP B – отрицательный; рибосомальный P‑protein – отрицательный; AMA‑M2 – положительный; nRNP/Sm – отрицательный.

По данным ТЭГ, нормокоагуляция по плазменному звену с формированием сгустка нормальной плотности, в коррекции перед биопсией не нуждалась.

С целью верификации генеза почечного поражения выполнена пункционная биопсия почки. Морфология: острый канальцевый некроз. Гранулематозный интерстициальный нефрит. Данная морфологическая картина может быть проявлением поражения почек при лекарственном нефрите, саркоидозе, ТИНУ (тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом).

С учетом данных серологического исследования и биопсии почки пациентка консультирована ревматологом, убедительных данных за системное заболевание нет.

Диагноз ТИНУ по результатам консультации окулиста также отвергнут. Учитывая отсутствие внутригрудной лимфоаденопатии, интерстициальных и очаговых изменений по данным МСКТ легких, трактовать морфологическую картину в рамках саркоидоза не представляется возможным.

АПФ сыворотки крови соответствует нормальным значениям. Гиперкальциемии нет. По данным электронной микроскопии, клубочки имеют обычное строение. Интерстиций резко расширен за счет отека, фиброза. Отмечена обильная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. Депозиты не обнаружены. Малые отростки подоцитов преимущественно сохранны (рис. 1–4). Ультраструктура базальной мембраны капилляров приближается к норме (рис. 5). Картина соответствует тубулоинтерстициальному нефриту (ТИН). Диагноз подтверждается фактом развития ОПП на фоне новой коронавирусной инфекции и данными морфологического исследования.

Терапия. Инициирована патогенетическая пульс‑терапия метипредом № 3 по 500 мг в/в (1.07.21, 2.07.21 и 3.07.21) капельно с последующим пероральным приемом преднизолона 30 мг/сут. Лечение пациентка перенесла удовлетворительно. При контрольном УЗИ почек признаков постпункционной гематомы левой почки не выявлено. На фоне проведенной патогенетической, инфузионной терапии получена положительная динамика, сопровождавшаяся снижением уровня СРБ и маркеров азотемии (креатинин 293,90–150,60 мкммоль/л). Показаний к заместительной почечной терапии не выявлено. Пациентка выписана на амбулаторный этап наблюдения и дообследования нефрологом по месту жительства с продолжением патогенетической терапии преднизолоном в дозе 30 мг/сут.

Через месяц терапии уровень креатинина снизился до 140 мкмоль/л, гемоглобин 118 г/л. В связи с плохой переносимостью преднизолона – нарастанием отеков и тремора рук – пациентка начала самостоятельно снижать дозу преднизолона до полной его отмены.

Почечная дисфункция может протекать с протеинурий, микрогематурией, острым почечным повреждением. Причем это может быть как впервые возникшее заболевание почек, так и развившееся на фоне ХБП, исходно не верифицированной

Патогенез поражения почек при новой коронавирусной инфекции до конца не изучен. В качестве вариантов обсуждаются: прямой цитопатический эффект вируса, последствие цитокинового шторма, рено‑пульмональное взаимодействие, лекарственное повреждение, потребность в ИВЛ, а также явления гиповолемии.

Почечная дисфункция может протекать с протеинурий, микрогематурией, острым почечным повреждением. Причем это может быть как впервые возникшее заболевание почек, так и развившееся на фоне хронической болезни почек, исходно не верифицированной. Особое внимание следует уделять функции почек у пациентов группы высокого риска, с длительно текущей артериальной гипертензией, сахарным диабетом, урологической патологией, а также пациентов онкогематологического профиля, получающих ПХТ. Не следует забывать и об истинно почечных процессах, исходно не верифицированных в рамках первичной и вторичной нефропатии, на фоне системных заболеваний, которые протекают с почечно‑легочной симптоматикой.