Распространенность и эпидемиологическая опасность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, весьма высока и требует совместных усилий врачей, исследователей и эпидемиологов. Несмотря на снижение заболеваемости ИСМП в последние годы, растет резистентность микроорганизмов к воздействию антимикробных средств на фоне бесконтрольного применения антибиотиков и нарушения правил дезинфекции. Особенно ситуация усугубилась в период пандемии COVID‑19 вследствие применения иммуносупрессивной терапии и увеличения сроков госпитализации. О возможных путях борьбы с ИСМП и выработке алгоритмов работы стационаров в условиях нарастающей антибиотикорезистентности говорили на XIX научно‑практической конференции «Внутрибольничные инфекции в медицинских учреждениях различного профиля: риски, профилактика, лечение осложнений», проходившей в Москве 6–7 апреля 2022 г. В этом материале мы собрали наиболее, на наш взгляд, интересную и актуальную информацию, представленную на мероприятии.

Количество зарегистрированных случаев заболеваний ИСМП в г. Москве снизилось на 41,2%, составив в 2021 г. 1255 случаев по сравнению с 2136 случаями в 2010 г. Эти цифры привел главный внештатный специалист эпидемиолог ДЗМ, д.м.н. Игорь Ноздреватых. По его словам, такая статистика обусловлена как недоучетом данной группы инфекций, так и снижением регистрации (в 3,8 раза) внутрибольничных пневмоний, вызванных вирусом SARS‑CoV‑2. Пандемия COVID‑19 привела к изменению структуры заболеваемости ИСМП. Значительная доля (38,7–40,6%) всей внутрибольничной заболеваемости в течение двух последних лет приходилась на COVID‑19, причем доля пневмоний составляла в 2020 г. 25,9% случаев, а в 2021 г. – 14,9%. По сравнению с 2020 г. в 2021 г. на 26,4% увеличился удельный вес ИСМП в учреждениях хирургического профиля. Напротив, количество регистрируемых случаев ИСМП в акушерских стационарах и перинатальных центрах снизилось за счет сокращения числа постинъекционных, кишечных и гнойно‑септических инфекций новорожденных и родильниц. Значительно упали также показатели, связанные с инфекциями в области хирургических вмешательств (ИОХВ). Так, если в 2018–2019 гг. ИОХВ составляли соответственно 0,67–0,59 на 1 тыс. операций, то в 2021 г. они снизились до 0,2.

Существенные изменения произошли и в структуре летальных исходов от ИСМП. В 2018–2019 гг. большая часть случаев смерти была обусловлена гнойно‑септическим инфицированием новорожденных (67% и 50% соответственно) и послеоперационными инфекциями (33% и 50% соответственно), а в 2021 г. 87,5% летальных исходов были связаны с пневмониями, осложнившимися течением COVID‑19.

По словам Игоря Ноздреватых, решению проблемы ИСМП может способствовать внедрение в ЛПУ четкого алгоритма действий. Уже в течение 2 часов с момента поступления пациента в стационар необходимо собрать сведения о возможном наличии у него антибиотикорезистентного штамма и определить тактику лечения и маршрутизацию пациента. При этом необходимо организовать в отделении соответствующие противоэпидемические мероприятия. В их число входит в первую очередь изоляция пациента в палате с отдельным санитарным узлом и закрепление за ним медицинского персонала. Необходимы также заключительные дезинфекционные мероприятия после выписки пациента и наблюдение за контактными лицами. Занимать палату после выписки пациента можно лишь после получения отрицательных результатов смывов.

Говоря о борьбе с ИСМП, Игорь Ноздреватых отметил своего рода порочный круг, возникающий в условиях действующего законодательства РФ. Регистрация ИСМП приводит к потере денежных средств, выделяемых системой ОМС и, соответственно, уменьшению материальных возможностей для приобретения дезсредств. В свою очередь, нехватка дезсредств ведет к росту ИСМП и новым санкциям со стороны контролирующих органов. При этом с принятием нового СанПиН 3.3686‑21 проблема штрафов может стать еще более значимой для ЛПУ. В соответствии с новыми нормативами предусмотрены дополнительные, 1 раз в 6 месяцев, процедуры индикации биопленок с последующим выявлением свободноживущих микроорганизмов. Более того, они будут проводиться не только в отделениях с высокой микробной нагрузкой, но и на объектах производства пищевых продуктов.

Учреждения родовспоможения на протяжении многих лет были лидерами по заболеваемости ИСМП, хотя за последние 8 лет она снизилась более чем в 3 раза. О проблеме ИСМП в учреждениях родовспоможения свидетельствует и высокая доля детской смертности, особенно в первые 4 недели жизни. Ведущий научный сотрудник лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, д.м.н. Надежда Шулакова отметила, что, по данным литературы, ежегодно регистрируется 4 млн летальных исходов, приходящихся на неонатальный период. При этом, по данным CDC, частота развития нозокомиальных инфекций у новорожденных составляет от 4 до 7%, они вносят значимый вклад (от 5 до 30%) в структуру смертности в отделениях интенсивной терапии новорожденных.

Проблемы, связанные с ИСМП, значительно усугубляются за счет отсутствия налаженной системы учета и регистрации внутрибольничных инфекций, поэтому реальная заболеваемость может превышать официально регистрируемые показатели. Кроме того, случаи ИСМП могут скрываться под диагнозом внутриутробных инфекций (ВУИ), что коррелирует с гипердиагностикой ВУИ.

Данные о частоте ВУИ значительно варьируются, составляя от 2,0–6,0% до 21–58%, причем во многих публикуемых работах не делается различий между внутриутробными инфекциями и внутриутробным инфицированием. Это может быть причиной поглощения случаев внутрибольничных инфекций диагнозом ВУИ, что объясняет рост ВУИ за последние годы. Их доля многократно превышает долю гнойно‑септических инфекций (ГСИ) новорожденных. По данным Росздравнадзора, соотношение внутрибольничных ГСИ новорожденных к ВУИ новорожденных в 2010 г. по России составляло 1:4,7, а в 2021 г. уже 1:15.

Снизить показатели заболеваемости может внедрение в больничную практику риск‑ориентированных технологий. Они учитывают наиболее значимые факторы, связанные с ростом ИСМП. В акушерской практике они включают инфекционный, акушерско‑гинекологический анамнез, оперативные вмешательства и пособия в родах, применение инвазивных технологий. Следует учитывать также и перинатальные риски, в число которых входят в том числе биологические факторы младенца (низкий возраст гестации, дефицит массы тела при рождении), продолжительность пребывания в стационаре, бесконтрольное применение антибиотиков и др. Воздействуя на эти факторы, риск‑ориентированные технологии могут существенно снизить долю ИСМП в учреждениях родовспоможения. При этом их эффективность во многом будет определяться выполнением ряда необходимых условий. В первую очередь они должны предусматривать полноту и качество информационных потоков (эпидемиологический, микробиологический мониторинг, фиксация нежелательных событий, изменение антибиотикорезистентности возбудителей ИСМП). Кроме того, должны проводиться мероприятия, повышающие качество эпидемиологической диагностики и устраняющие возможные последствия ИСМП.

Такой подход позволяет выработать стратегию реагирования на риски, предусматривающую как полное устранение нежелательных факторов, так и их минимизацию. Основные мероприятия при этом должны быть направлены на формирование алгоритмов инвазивных процедур, соблюдение принципов инфекционной безопасности при выполнении процедур с высоким риском инфицирования, совершенствование лабораторной диагностики и эпидемиологической оценки используемых медицинских технологий.

Решение о назначении антибактериальной терапии должно основываться на комплексной оценке результатов обследования пациентов с COVID‑19 с учетом клинической картины, лабораторных показателей и компьютерной томографии легких. Такой вывод сделан специалистами ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова по результатам исследования обоснованности применения антибиотиков в условиях стационара. Врачи отметили, что только треть пациентов с вирус‑ассоциированным поражением легких при COVID‑19 требовала назначения антибактериальной терапии.

Авторами исследования установлено, что повышение С‑реактивного белка и других маркеров воспаления может ассоциироваться как с объемом поражения легких SARS‑CoV‑2, так и с присоединением бактериальной флоры, что подтверждается и данными литературы. Более значимыми маркерами вторичной инфекции являются рост уровня лейкоцитов и нейтрофилов и повышение прокальцитонина в крови более 0,5. Из клинических характеристик заболевания следует обращать внимание на изменение характера кашля с сухого на влажный.

В случае доказанного перехода вирусной пневмонии в вирусно‑бактериальную необходимо немедленное назначение антибактериальной терапии. На старте она должна включать ингибиторзащищенные цефалоспорины широкого спектра, которые можно сочетать с респираторными фторхинолонами, монобактамами или фосфомицином. Избыточное нерациональное применение антибактериальных препаратов (например, карбапенемов в качестве стартовой терапии) следует признать нежелательным и даже опасным вследствие увеличения рис­ка циркуляции в госпитальной среде мульти- и полирезистентных штаммов микроорганизмов.

При консультировании пациентов с ВИЧ‑инфекцией допускаются многочисленные ошибки. Об этом свидетельствуют представленные на конференции результаты исследования, проведенного специалистами Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом ИКБ № 2.

Наиболее частые ошибки, выявленные в ходе анализа, включали отсутствие информированного добровольного согласия при медицинском освидетельствовании, отказ в обследовании на ВИЧ‑инфекцию подросткам в отсутствие родителей, сообщение результатов тестирования по телефону или электронной почте. Кроме того, наблюдались случаи, когда пациента не информировали о положительном тесте или сообщали результат родственнику обследуемого.

Иногда врачи отказывали в повторном обследовании или не проводили повторного консультирования после получения результата анализа. Выявлены также случаи неправильной интерпретации результатов тестирования.

Авторы исследования считают, что дефекты консультирования вполне могут привести к ряду серьезных последствий для пациента, включающих инфицирование партнера, разрушение родственных отношений, потерю работы и позднее начало лечения. Кроме того, может пострадать и учреждение здравоохранения, где проводилось медицинское освидетельствование. Помимо различных внеочередных контрольно‑надзорных мероприятий ему могут грозить и судебные разбирательства.

Нельзя полагаться только на анализ генов антибиотикорезистентности при назначении лекарственной терапии пациентам с инфекционными заболеваниями. Такой вывод сделан на основании результатов исследования, проведенного сотрудниками НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с участием 256 пациентов крупного многопрофильного стационара. Часть патогенов, выделенных у больных, была устойчива к карбапенему даже при отсутствии у микроорганизмов генов‑карбапенемаз.

Идентификация и чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводились на автоматическом микробиологическом анализаторе Vitek‑2, выявление генов антибиотикорезистентности – на амплификаторе CFX96 Touch™ Real‑Time PCR Detection System.

При выявлении у чистых культур микроорганизмов карбапенемаз в 16 случаях (Pseudomonas aeruginosa – 13, Klebsiella pneumoniae – 2, Escherichia coli – 1) гены карбапенемаз (КРС, ОХА‑48, VIM) в биологическом материале не выявлены, что может свидетельствовать о других механизмах развития антибиотикорезистентности микроорганизмов. В последнее время вопрос о назначении пациентам антибактериальных препаратов лишь на основании выделенных генов антибиотикорезистентности в биологическом материале обсуждается во многих публикациях. По мнению сторонников этого принципа, такая тактика может ускорить и оптимизировать лечение пациентов в многопрофильных стационарах. Однако, как показало данное исследование, эта задача выполнима лишь тогда, когда учитываются результаты бактериологического исследования с идентификацией выделенных микроорганизмов.

Совместное исследование, проведенное сотрудниками ГКБ № 52, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и НЦЭСМП Минздрава России, позволило выявить наиболее значимые факторы, предрасполагающие к развитию вторичных инфекций на фоне тяжелого течения COVID‑19. В их число входят коморбидная патология, перевод из других стационаров, применение антимикробных препаратов, изначально тяжелое поражение легочной ткани на фоне вирусной инфекции, необходимость применения иммуносупрессивной терапии и длительные сроки госпитализации.

Данные о количестве и структуре бактериемий получены в ходе ретроспективного исследования случаев развития вторичных инфекций у пациентов с COVID‑19 в отделениях ГКБ № 52 за 2020–2021 гг. Наиболее распространенные патогены относились к числу нозокомиальных штаммов – Kl.pneumoniae, Ac.baumannii, E.coli, Ps.aeruginosa, S.aureus, Ent.faecium, Ent.faecalis. Отмечена негативная тенденция к увеличению количества инвазивных микозов – кандидемий, в том числе обусловленных Candida auris.

Авторы исследования делают вывод, что увеличение случаев бактериемий (648 случаев в 2020 г. и 861 случай в 2021 г.) требует разработки локальных протоколов для предотвращения вторичного инфицирования пациентов с COVID‑19 наиболее часто встречающимися полирезистентными возбудителями. При этом необходимо учитывать наличие коморбидных патологий, иммунный статус пациента и вид респираторной поддержки.

Основая доля (около 50%) случаев инфицирования ВИЧ медицинских работников связана с оперативными вмешательствами и оказанием скорой и неотложной помощи. Травмы получает преимущественно средний медперсонал (52,5%) и врачи (6,8%), при этом около 60,1% медицинских аварий происходит в стационарах и 18,8% – в подразделениях скорой и неотложной помощи. Такие данные получены специалистами Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Инфекционной клинической больницы № 2.

Авторами исследования собран и проанализирован эпидемиологический анамнез более чем 600 медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях с риском профессионального инфицирования ВИЧ. Полученные данные позволили выявить наиболее важные факторы риска заражения, которые включают продолжительность труда свыше 8 ч (43% случаев) и пренебрежение основными правилами безопасности опытными сотрудниками со стажем более 10 лет (до 50% случаев). Несколько меньшая степень риска отмечена у специалистов со стажем работы менее 1 года (18% случаев).

Оказалось, что при медицинских авариях повреждались преимущественно поверхности левой (52%) и правой (32%) кисти рук, а основными травмирующими инструментами являлись иглы (71,1% случаев). При этом более чем в 40% случаев медицинских аварий сотрудники не соблюдали основные санитарные правила, выдавливая кровь из места повреждения (43,0% случаев) или применяя антисептики без противовирусной активности (4,9% случаев). Около трети медработников приходили на постконтактную профилактику без проведения экспресс‑теста и не имея сведений о ВИЧ‑статусе пациента.

Авторы исследования обращают внимание на то, что в последнее время значительно возросла доля услуг при оказании медицинской помощи, связанная с нарушением целостности кожных покровов, что многократно увеличивает риск профессионального инфицирования вирусными патогенами. При этом существенно снизить число случаев заражения медработников можно лишь при строгом выполнении методических рекомендаций по профилактике заражения ВИЧ.

Заболеваемость легионеллезом имеет тенденцию к росту во всех странах, где осуществляется контроль за данной инфекцией. В 2019 г. показатель заболеваемости на 100 тыс. населения в странах Европы составил 2,2. Однако в России он остается на уровне 0,01 на протяжении многих лет, что свидетельствует о недостаточном внимании к диагностике данного заболевания и необходимости обязательного лабораторного контроля водных сред в учреждениях здравоохранения. Снижению рисков возникновения внутрибольничных очагов легионеллеза может способствовать более жесткий лабораторный контроль безопасности воды, которая попадает в оборудование,

инструментарий и растворы, используемые в медицинских учреждениях. Если в воде предполагается наличие легионелл, на водораздающих устройствах следует устанавливать бактериологические фильтры. Такие предписания содержат новые санитарно‑эпидемиологические правила, вступившие в действие в 2021 г.

Документом впервые введено нормирование содержания Legionella pneumophila в искусственных водных объектах, в том числе в медицинских учреждениях. Количество этих микроорганизмов в горячей воде централизованного водопровода не должно превышать 102 КОЕ/л, а в отделениях риска (пациенты со сниженным иммунитетом) возбудителей легионеллеза не должно быть вовсе. Кроме того, нормативный документ предусматривает дополнительный контроль в отделениях риска оборудования, инструментария и растворов, применяемых при осуществлении интубации, вентиляции легких, других процедур, а также бутилированной воды, используемой пациентами.

Резистентность микроорганизмов к антимикробным, в том числе дезинфицирующим, средствам определена как одна из основных биологических угроз современной медицине. Противодействовать ей можно лишь при условии выявления механизмов устойчивости к дезинфицирующим средствам и препаратам, эффективным в отношении устойчивых штаммов. Тем более в тех случаях, когда микробные клетки находятся в составе биопленок, которые затрудняют проникновение биоцида внутрь.

Выявить основные факторы эпидемического риска помогает мониторинг обсемененности объектов внешней среды, в том числе после проведения дезинфекции, и изучение циркуляции патогенов в различных отделениях ЛПУ.

Анализ, проведенный сотрудниками лаборатории проблем дезинфекции НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, показал, что возникновению устойчивых возбудителей инфекций во многом способствует нарушение правил дезинфекции.

Очень часто применялись дезсредства с недоказанной эффективностью – так, многие из тех, что использовались для дезинфекции высокого уровня, не содержали стерилянтов. Снижало эффективность также применение заниженных концентраций действующих веществ и многократное использование рабочих растворов. Все это оборачивалось расширением списка устойчивых к воздействию дезинфектантов микроорганизмов. Наибольшее количество штаммов резистентных патогенов выявлено среди K. Pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii и Staphylococcus spp.

Решению проблемы преодоления устойчивости микроорганизмов к дезсредствам, по мнению исследователей, могут способствовать несколько мер. В первую очередь это изучение механизмов резистентности и выявление влияющих на них факторов, особенно на генетическом уровне. Необходимо также исключить из оборота дезсредства, не обеспечивающие гибель микроорганизмов. Для борьбы с микробными пленками рекомендуется либо использовать вещества в более высоких концентрациях, либо применять препараты на основе бактериофагов и пробиотиков, дезсредства из группы КПАВ.

Несмотря на заявление ВОЗ об отсутствии данных об эффективности использования плазмы реконвалесцентов для улучшения выживаемости пациентов легкой и средней степени тяжести COVID‑19, в России продолжаются исследования как нативной плазмы, так и полученных из нее препаратов – высокоочищенных иммуноглобулинов. В Центре крови ФМБА России накоплен опыт заготовки антиковидной плазмы, применяемой для переливания крови пациентов с COVID‑19 при отсутствии у них собственного иммунного ответа или незначительном содержании IgG к SARS‑CoV-2. Кроме того, налажено производство высокоочищенных иммуноглобулинов из донорской плазмы, которые оказывают больший клинический эффект при одновременном снижении побочных действий, связанных с применением компонентов крови.

Заготовка плазмы реконвалесцентов производилась с апреля 2020 г. по сентябрь 2021 г. Доноры сдавали кровь не ранее чем через 30 дней после исчезновения клинических симптомов, при отрицательном результате тестирования на РНК SARS‑CoV‑2 в орофарингеальном мазке и отрицательном экспресс‑тесте на антитела класса IgM. Вся плазма подвергалась патогенинактивации. За весь период времени было получено 9016 доз антиковидной плазмы, которые были распределены в 32 медицинские организации по всей России.

Подготовила Татьяна БОГДАНОВИЧ