КТ- И МРТ-ПРОТОКОЛЫ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Успешность диагностики и лечения ишемического инсульта зависит от слаженности работы мультидисциплинарной команды – невролога, врача лучевой диагностики и эндоваскулярного хирурга. Их взаимодействие при поступлении пациента в стационар определяется стандартными алгоритмами, однако при МРТ‑ и КТ‑протоколах они будут различными. О том, на что обращать внимание и какую тактику лечения использовать при разном техническом оснащении, рассказали врачи ГКБ им. И.В. Давыдовского на семинаре «Разбор клинических случаев эндоваскулярного лечения ишемического инсульта».

В числе первых был разобран клинический случай пациентки с окклюзией в сегменте М1 средней мозговой артерии. Она поступила в стационар через 1 ч 45 мин после появления первых признаков инсульта и сразу же была осмотрена неврологом в кабинете КТ. В неврологическом статусе отмечался грубый неврологический дефицит, который был представлен моторной афазией, парезом взора вправо, правосторонней гемиплегией. Ранее пациентка инсультов не переносила, до настоящего заболевания полностью себя обслуживала.

В качестве метода нейровизуализации у пациентки был применен МРТ‑протокол, включавший получение диффузионно‑взвешенных изображений, FLAIR, Т2*, а также выполнение МР‑ангиографии (TOF).

Комментируя результаты этих исследований, специалист по рентген‑эндоваскулярной диагностике и лечению ГКБ им. И.В. Давыдовского, к.м.н. К.В. Анисимов отметил факторы, которые следует принимать во внимание при выполнении МРТ‑протокола. У пациентов с неясным временем начала заболевания для принятия решения о начале выполнения системной тромболитической терапии можно ориентироваться на несоответствие между изменениями на FLAIR- и на DWI‑изображениях. Повышение сигнала на FLAIR‑изображениях, как правило, появляется не ранее чем через 4 часа от начала симптоматики, т. е. гораздо позже, чем на диффузионно‑взвешенных изображениях. Анализ DWI- и FLAIR‑изображений может помочь не только в принятии решения о начале системной ТЛТ у пациентов с неуточненным временем начала заболевания (в т. ч. WAKE‑up инсульт), но и косвенно оценить скорость развития необратимых ишемических изменений и сделать вывод о жизнеспособности ткани мозга в бассейне окклюзированной артерии.

Повышение сигнала на FLAIR‑изображениях, как правило, появляется не ранее чем через 4 часа от начала симптоматики, т. е. гораздо позже, чем на диффузионно‑взвешенных изображениях

У пациентки на DWI‑изображениях было отмечено повышение сигнала в области хвостатого и лентикулярного ядра и в области коры островка, при этом на FLAIR- изображениях изменения отсутствовали. В соответствии с МРТ‑протоколом необходимо также получить Т2*‑изо­бражения, которые позволяют судить о наличии кровоизлияния. У данной пациентки по МРТ‑картине таких изменений не обнаружено, поэтому следующим этапом ее обследования была МР‑ангиография. Она показала существенное снижение сигнала от внутренней сонной артерии и отсутствие сигнала в М1‑сегменте средней мозговой артерии.

По мнению главного внештатного специалиста по рентген‑эндоваскулярным методикам диагностики и лечения ДЗМ, профессора кафед­ры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Д.В. Скрыпника, таких данных вполне достаточно для положительного решения по поводу проведения тромбэктомии. Однако в этой ситуации было бы полезным, как отметил К.В. Анисимов, проведение дуплексного сканирования сосудов головы и шеи. Его результаты позволили бы сориентироваться в отношении характера поражения проксимального сосуда (шейного сегмента внутренней сонной артерии) – атеросклеротической бляшки или эмбола, а также протяженности тромба. Такая информация будет полезной для определения дальнейшей тактики эндоваскулярного вмешательства.

Анализ DWI- и FLAIR‑изображений может помочь не только в принятии решения о начале системной ТЛТ у пациентов с неуточненным временем начала заболевания, но и косвенно оценить скорость развития необратимых ишемических изменений и сделать вывод о жизнеспособности ткани мозга в бассейне окклюзированной артерии

После поступления в операционную пациентке в условиях наркоза была катетеризирована сонная артерия. При ангиографии была выявлена окклюзия внутренней сонной артерии в шейном сегменте. В этих условиях можно рекомендовать завести микрокатетер вверх за участок окклюзии до офтальмического сегмента внутренней сонной артерии, сделать дистальную инжекцию для оценки состояния дистального отдела ВСА и средней мозговой артерии, а затем постепенно спускать микрокатетер вниз, наполняя артерию контрастом для понимания протяженности поражения внутренней сонной артерии.

У данной пациентки после прохождения внутренней сонной артерии была подтверждена окклюзия М1‑сегмента средней мозговой артерии. В таких случаях, как отметил Д.В. Скрыпник, всегда встает вопрос о первоочередности устранения окклюзии в дистальном или проксимальном отделах. И в каждом случае он решается индивидуально в зависимости от величины и расположения тромбов, их влияния на неврологический дефицит и риска дистальной эмболии. В рассматриваемом клиническом случае проводниковый катетер был заведен за участок окклюзии при помощи баллонного катетера, после чего была проведена аспирация тромба из М1‑сегмента средней мозговой артерии (тактика – от дистального поражения к проксимальному). После устранения окклюзии средней мозговой артерии решался вопрос о стентировании внутренней сонной артерии.

В этой статье мы рассказали лишь об одном из нескольких клинических случаев, которые были рассмотрены в рамках семинара. Полную видеоверсию мероприятия можно посмотреть на ютуб‑канале Infomedfarm Dialog.