Когда волны Covid‑19 достигают своего пика, врачи в «красной зоне» работают практически без выходных. О том, как живут и борются за своих пациентов сотрудники ГКБ № 40 в Коммунарке, рассказал заведующий терапевтическим отделением стационара Василий КУПРЕЙЧИК.

Василий КУПРЕЙЧИК

– Василий Леонидович, поменялась ли для вас рабочая обстановка с весны прошлого года? Отражаются ли на интенсивности и эффективности работы всплески и затухания заболеваемости, отмечаемые в Москве?

– Я бы разделил вопрос на две части. Конечно, сейчас рабочая обстановка стала более комфортной. Прошлой весной, когда команда только собралась и приступила к борьбе с совершенно новым заболеванием, существовало множество стрессовых факторов, которые добавляли напряжения. В первую очередь нам не хватало сработанности, налаженных алгоритмов в условиях совершенно нового стационара. Нам нужно было пройти этот сложный период, чтобы стать большой и дружной семьей. Именно семьей, потому что в стационаре мы проводим большую часть нашей жизни. Сегодня мы приходим на работу к «своим» людям, коллегам, без которых трудно выжить в такой сложной обстановке. Это та поддержка, которая дополнительно мотивирует тебя в бою.

Видим ли мы общегородские всплески и затухания заболеваемости? Безусловно. Коммунарка – один из тех стационаров, на котором сразу сказываются все изменения. Связано это не только с тем, что мы принимаем основную массу пациентов с Covid‑19, но и с тем, что наш стационар – многопрофильное учреждение, оказывающее помощь и пациентам с множеством патологий. У нас развернуты хирургическое, травматологическое отделения для больных с коронавирусом, ЭКМО‑центр, региональный сосудистый центр. Здесь одна из самых больших реанимаций даже не в Москве, а в Европе. Поэтому любые, в том числе и самые незаметные для неспециалиста, колебания сразу отражаются на статистике поступ­лений и тяжести заболевания.

– Как сегодня болеют пациенты? Отличается ли течение заболевания от того, как это было, скажем, полгода, год назад?

– Это может звучать странно, но основная клиническая симптоматика заболевания осталась примерно такой же, несмотря на то, что сейчас мы работаем с новыми штаммами вируса. Те же фебрильная лихорадка, потеря обоняния, желудочно‑кишечные проявления. Отличие в другом. Болезнь сейчас протекает более агрессивно, стремительно. Мы очень быстро «проскакиваем» через те этапы респираторной поддержки, на которых раньше наши пациенты могли задерживаться днями и даже неделями. Площадь поражения в легких может увеличиться с 15% до 75% и выше буквально за четыре дня!

– Меняется ли в этом случае тактика лечения пациентов?

– Тактика лечения остается той же. Мы по‑прежнему пользуемся рекомендациями по респираторной поддержке пациентов с Covid‑19, разработанными Федерацией анестезиологов и реаниматологов, «зашитыми» в клинические протоколы. И сегодня мы лучше понимаем патогенез дыхательной недостаточности при Covid‑19, лучше понимаем стратегию поддержки на ИВЛ…

Сегодня мы приходим на работу к «своим» людям, коллегам, без которых трудно выжить в такой сложной обстановке

– А, кстати, поменялось ли отношение к роли ИВЛ при оказании помощи больным с коронавирусом?

– Безусловно. За прошедшие с начала пандемии полтора года использование ИВЛ при Covid‑19 прошло разные этапы профессионального отношения к себе. Ее воспринимали и как единственную надежду на спасение, и как тактику, которая ассоциировалась только с летальным исходом… Сейчас же ИВЛ заняла свое место в алгоритме поддержки без каких‑либо стигм или лишних надежд. Она, как и раньше, продолжает рассматриваться как крайний шаг, но сегодня, как мне кажется, мы лучше работаем с этим видом поддержки при Covid‑19, и исходы для пациента не всегда драматичные. Опять же, низкие показатели сатурации сами по себе не ассоциированы с немедленным и однозначным переводом на ИВЛ. Например, есть пациенты, которые довольно хорошо справляются с сатурацией 86–90%. При этом у них не нарастает избыточная работа дыхания, не появляется ажитация, психологическая некомплаентность к поддержке. Такого пациента не станут в срочном порядке интубировать – до тех пор, пока не будет убедительных данных о неэффективности всех видов более простой поддержки, что тоже, на мой взгляд, отличается от принятой ранее тактики. Поэтому в отношении респираторной поддержки, при кажущемся отсутствии каких‑то стратегических изменений в протоколе – перемены все же есть. И связаны они скорее с накоплением профессионального опыта.

– Знаний о вирусе все больше, профессиональная информация пополняется буквально каждый день. Можно ли в этой связи говорить о принципиальных изменениях терапевтических подходов? Актуальны ли имеющиеся клинические рекомендации?

– В основе лечения по‑прежнему остается базовая терапия, которая включает противовирусные и противовоспалительные препараты. Это своего рода набор фармакологических стратегий, который медицинские сообщества выработали еще прошлой весной. Однако теперь мы более взвешенно подходим к срокам назначения этих лекарств, в частности, антибиотиков, которые рекомендованы только на этапе инвазивной респираторной поддержки.

– А что вы можете сказать по поводу этиотропной терапии – применения фавипиравира, ремдесивира?

– Подходы к этиотропной терапии четко прописаны в Московских рекомендациях по лечению Covid‑19. Соответственно, принципы, заложенные в этих постоянно обновляемых рекомендациях, реализованы и в ГКБ № 40. Однако назначение этиотропной терапии не входит в стандарт лечения каждого больного. Несмотря на наличие протокола, назначение препаратов всегда индивидуализируется. Учитывается и время начала заболевания, и сопутствующие патологии. К нам поступают пациенты не только в стадии цитокинового шторма, но и на более ранних этапах. Стоит помнить, что штамм коронавируса, циркулирующего в Москве, изменился. Создается впечатление, что ПЦР‑тест на новый штамм вируса «работает» намного точнее, при этом момент заражения и появление симптомов не так разорваны по времени, как это было раньше. Поэтому опций для старта этиотропной терапии, которая зависит от времени начала заболевания, у нас стало больше.

Болезнь сейчас протекает более агрессивно. Площадь поражения в легких может увеличиться с 15% до 75% и выше буквально за четыре дня

– Если у пациента наблюдаются признаки цитокинового шторма, в ход идет иммуносупрессивная терапия? Какие препараты в этом случае эффективны? Используются ли с этой целью цитостатики?

– Протокол лечения коронавирусной инфекции предусматривает использование широкого спектра препаратов иммуносупрессивной терапии в случае развития цитокинового шторма. Схема лечения в ГКБ № 40 определяется с учетом конкретного случая, индивидуальных характеристик пациента. Сказать, что все получают одинаковое лечение, будет неправдой. Мы говорили с вами выше о том, что все пациенты разные и отягощены разной коморбидностью, которая, в конечном счете, и определяет степень тяжести заболевания. Соответственно, нам всегда приходится делать выбор между прописанными в Московском протоколе препаратами. Скажу от себя, я не считаю, что, например, моноклональные антитела могут быть панацеей во всех случаях. Безусловно, они спасли очень многих пациентов. Однако показаны эти препараты далеко не всем больным.

К сожалению, у нас так и не появилось надежных схем, рекомендаций или стратегий, которые позволяли бы с высокой долей вероятности спасать всех. Мы по‑прежнему идем по пути симптоматической терапии. Однако я надеюсь, дальнейшее изучение вируса поможет выработать эффективные методы таргетной, этиотропной терапии. В частности, исследуются моноклональные антитела, воздействующие на спайковый S‑белок коронавируса, который играет ключевую роль в обеспечении его выживаемости. Такие испытания идут, и в случае их успешности мы можем надеяться на более прицельную терапию, направленную на предотвращение репликации самого вируса.

Вообще любые значимые успехи врачи всегда берут на вооружение. Именно поэтому постоянно обновляются клинические рекомендации Минздрава России и Департамента здравоохранения Москвы – ежемесячно мы узнаем, как лучше действовать и лечить пациентов в той или иной ситуации.

– Вы уже говорили о высоком риске тяжелого течения Covid‑19 у пациентов с сопутствующими патологиями. Как меняется тактика, если их коморбидный статус определяется уже в приемном отделении?

– Похоже, что в отношении коморбидных пациентов работает главное правило: не дожидаться наступления цитокинового шторма, чтобы перейти к интенсивному лечению. Стратегия лечения в этих случаях должна работать на опережение. Это вполне объяснимо с учетом взаимосвязанности процессов, протекающих в легких, почках или сосудах.

фото предоставлены пресс-службой ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ

Тяжесть состояния пациентов с коморбидными заболеваниями обусловлена не только вирусной инфекцией, но и более ранней декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Поэтому врачу следует более осторожно оценивать основные гематологические и биохимические показатели, чтобы не оказаться в ситуации, когда придется решать проблемы с далеко зашедшей полиорганной недостаточностью.

– Возможно ли предсказать течение болезни, спрогнозировать ухудшение ситуации у таких тяжелых пациентов?

– Мы понимаем, как течет болезнь, мы понимаем, какие группы больных находятся в зоне особого риска. Но дать точный прогноз для пациентов даже с одинаковыми коморбидными состояниями мы не можем. Слишком много факторов приходится принимать во внимание. В сумме они подсказывают врачу, какие дополнительные усилия следует предпринять в отношении того или иного больного. Однако транспонировать индивидуальный врачебный опыт в разряд цифр, шаблонов и протоколов пока не удается. В городе проводится огромная работа над анализом больших данных (big data), что должно в перспективе дать нам ответы на эти вопросы.

В сегодняшней ситуации, когда вирус мутировал, вакцинироваться после болезни – один из наиболее безопасных способов еще раз напомнить своей иммунной системе, как выглядит враг

– Вы полтора года в самом эпицентре коронавируса. Как вам и вашим сотрудникам удается не выгорать?

– Я не буду вам врать. Я уверен, что нам не удается не выгорать. Мы, безусловно, выгораем. Время от времени это происходит с каждым. Просто мы научились видеть это в себе. Раньше эта проблема не была так актуальна, выгорание расценивалось как элемент профессиональной слабости, лени, некомпетентности. Однако в Коммунарке на проблему психологического статуса персонала обращали внимание с самого начала. Это один из первых стационаров города, где был проведен опрос персонала на предмет выгорания. Он показал, что большая часть сотрудников испытывают такие симптомы, как тревога, депрессия и нарушения сна.

Результаты анкетирования позже были оформлены в научную статью, поэтому у нас есть надежда на внимание со стороны системы здравоохранения. Во всяком случае, в штате ГКБ № 40 есть медицинский психолог, к которому всегда можно обратиться. Хотя, как мне кажется, мы чаще прибегаем за помощью к своим коллегам, или «собратьям по цеху». Они всегда рядом, всегда поймут и, если смогут, поддержат. В общем, несмотря на тяжелую обстановку, мы научились справляться.

– Давайте затронем самую горячую тему – вакцинацию. Находясь на переднем крае борьбы с коронавирусом, вам, наверное, есть что сказать по этому поводу…

– Действительно, вакцинация – это горячая тема для всех, кто вовлечен в вопрос коронавируса. Лично я вакцинирован. В феврале и в июле. Вакцинированы все члены моей семьи, без исключения и без учета возраста. Вакцинация для меня и для всех моих коллег сегодня – пожалуй, единственная стратегия, позволяющая влиять на частоту и высоту новых волн коронавируса. Вакцина достаточно эффективна. Она также эффективна от новых штаммов. Да, эффективность несколько ниже, чем от старых, но она есть. Для себя вопрос вакцинации я понимаю как вопрос вероятностей. Существует вероятность получить иммунитет к коронавирусу либо посредством вакцинации, либо посредством перенесенного заболевания. Выше мы уже говорили о новом штамме, и играть с ним лично у меня нет никого желания. Поэтому для меня вопрос вакцинации – это вопрос однозначно решенный. Вакцинация нужна! Вакцинироваться необходимо!

ИВЛ заняла свое место в алгоритме поддержки без каких‑либо стигм или лишних надежд

– Сейчас ведется очень много споров относительно того, нужно ли прививаться переболевшим? Как вы отвечаете на этот вопрос?

– Да, существуют разные точки зрения на этот вопрос. С одной стороны, научные данные говорят о том, что вероятность повторного заражения достаточно низкая. С другой стороны, в ряде исследований показано, что новые штаммы «пробивают» иммунитет. Стоит, кроме того, понимать: мы все еще не знаем, какой уровень нейтрализующих антител нужен, чтобы бороться с разными штаммами. Поэтому большинство профессиональных медицинских сообществ приходят к выводу, что вакцинация переболевших – рациональная стратегия, особенно если иммунная прослойка населения невелика. Пока мы придерживаемся мнения, что вакцинация необходима через 6 месяцев после перенесенной болезни. Поэтому для меня в сегодняшней ситуации, когда вирус мутировал, вакцинироваться после болезни – один из наиболее безопасных способов еще раз напомнить своей иммунной системе, как выглядит враг.

– Отличается ли течение болезни у вакцинированных и невакцинированных?

– Да! Вакцинированные болеют легче. Вакцина не дает нам 100% защиты, но вероятность тяжелого течения и летального исхода снижается критически. Это подтверждает и опыт других стран. Очень любят приводить в пример Израиль или Англию, где большинство населения вакцинировано: «Смотрите, у них сейчас новый рост. Не работают ваши вакцины». Да. У них снова отмечается рост числа заражений. Очевидно, что в случае, если большинство популяции получило как минимум одно введение вакцины, новые случаи будут случаться у вакцинированных. Но давайте посмотрим на статистику госпитализаций или летальных исходов. Эти данные несопоставимы с теми, которые были опубликованы до массовой вакцинации.