Новости ревматологии

Комбинация лучше, чем увеличение дозы

Пациентам с псориатическим артритом, которым не помогает метотрексат, следует дополнить терапию ингибитором фактора некроза опухоли (TNF) адалимумабом. Такой подход в большей степени увеличивает вероятность достижения минимальной активности заболевания (MDA), чем при увеличении дозы метотрексата. Об этом свидетельствуют результаты 4‑й фазы открытого исследования, которое было опубликовано в онлайн‑журнале Lancet Rheumatology.

Рандомизированное открытое исследование CONTROL фазы 4 из двух частей проведено в 14 странах и 46 клиниках. В исследование были включены 245 пациентов, не достигших MDA при приеме 15 мг или менее метотрексата.

В первой части исследования пациенты были рандомизированы в группы либо еженедельного приема 15 мг метотрексата и 40 мг адалимумаба каждые две недели, либо увеличения дозы метотрексата до 20–25 мг в неделю. Через 16 недель для пациентов, достигших MDA, текущая терапия была сохранена. В случае недостижения MDA в течение следующих 16 недель пациентам либо вводили адалимумаб в комбинации с метотрексатом, либо каждые две недели проводили эскалацию дозы метотрексата.

Завершили исследование 95% пациентов из группы метотрексат+ адалимумаб и 90% пациентов из группы эскалации метотрексата. Из них 41% в группе метотрексат + адалимумаб достигли MDA через 16 недель по сравнению с 13% в группе эскалации метотрексата. Среди пациентов, достигших MDA на 16‑й неделе, у 80% в группе метотрексат + адалимумаб болезнь не прогрессировала в течение последующих 16 недель даже после отмены метотрексата. Из тех, кто был в группе эскалации метотрексата, у 67% MDA на 32‑й неделе поддерживался эскалацией метотрексата. Во второй части исследования среди пациентов, не ответивших на эскалацию метотрексата, 55% достигли MDA после введения адалимумаба. Из тех, кто не реагировал на введение адалимумаба каждые 2 недели, 30% достигли MDA после перехода на еженедельные дозы адалимумаба.

Результаты исследования свидетельствуют о том, считают его авторы, что раннее добавление адалимумаба является лучшим выбором, нежели эскалация метотрексата. Хотя, учитывая значительную долю пациентов, достигающих MDA на метотрексате, необходимо уделить большее внимание для выявления таких больных с учетом стратегии «лечение до достижения цели».

Апремиласт может снизить кардиометаболический риск у пациентов с псориазом

У пациентов с псориазом, получавших апремиласт, наблюдалось уменьшение подкожного и висцерального жира, что указывает на возможное снижение кардиометаболического риска. Об этом заявил на Ежегодном собрании Американской академии дерматологии профессор дерматологии и эпидемиологии Медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета Джоэл М. Гельфанд (Joel M. Gelfand). Его цитирует официальный ресурс для врачей Healio.com. Опираясь на результаты исследования VIP‑A trial, Д. Гельфанд отметил, что апремиласт позволил существенно снизить риски ожирения, липидемии и сахарного диабета 2‑го типа. Цель открытого исследования VIP‑A, в котором приняли участие 70 человек, заключалась в определении влияния апремиласта на воспаление сосудов аорты, кардиометаболические биомаркеры и состав тела у пациентов с псориазом средней и тяжелой степени.

Они получали по 30 мг апремиласта 2 раза в день в течение 52 недель. Скрининг сосудистого воспаления, ожирения и биомаркеров крови проводился на исходном уровне, а затем на 16‑й и 52‑й неделе.

На 16‑й неделе на КТ‑снимках обнаружено глобальное снижение висцеральной жировой ткани на −10,68 HU, или 5,32%, а на 52‑й неделе – на −12,52 HU, или 5,52%. Подкожная жировая ткань также уменьшилась – на 16‑й неделе на −19,86 HU, или 5,53%, и на 52‑й неделе на −19,59 HU, или 5,5%. Воспаление сосудов аорты продемонстрировало снижение на −0,02 HU на 16‑й неделе и на −0,07 HU на 52‑й неделе.

Авторы исследования предполагают, что снижение висцерального жира, сохраняемое на 52‑й неделе, позволит предотвратить развитие сахарного диабета 2‑го типа и сердечно‑сосудистых заболеваний. Именно эти патологии становятся причиной более ранней смерти пациентов с псориазом. Однако для подтверждения гипотезы, по мнению Д. Гельфанда, необходимы рандомизированные контролируемые исследования.

От сильнодействующих лекарств следует воздержаться

Принимать биологические препараты и иммунодепрессанты пациентам с воспалительным ревматическим заболеванием перед операцией по тотальному эндопротезированию нежелательно. Такие рекомендации представили Американский колледж ревматологии (ACR) и Американская ассоциация хирургов тазобедренного и коленного суставов (AAHKS). Они опубликованы на сайте ассоциации врачей‑ревматологов. Предыдущая версия рекомендаций была выпущена в 2017 г.

Руководящие принципы включают, в частности, и новые рекомендации по применению биологических препаратов и ингибиторов янус‑киназ (JAK) для пациентов с несколькими типами воспалительного артрита и системной красной волчанкой (СКВ).

В целом предпочтительно воздерживаться от приема самых мощных лекарств до операции, за исключением тех случаев, когда СКВ угрожает серьезными повреждениями органов. Для ингибиторов JAK, кроме того, рекомендуется более короткий период воздержания от приема лекарств – 3 дня вместо 7. В руководство добавлена рекомендация по апремиласту, предусматривающая возможность операции в любое время при его употреблении 2 раза в день.

По мнению авторов рекомендаций, они позволяют избежать обострения заболевания, неизбежно возникающего после отмены сильнодействующего препарата в случае операции. Усиление воспалительного процесса может привести к развитию сепсиса. По словам одного из авторов рекомендаций – ревматолога Больницы специальной хирургии Нью‑Йорка Сюзаны М. Гудман, риск заражения у этих пациентов примерно на 50% выше, чем у населения в целом.

У пациентов с тяжелой формой СКВ допускается использование биологических препаратов ритуксимаба и белимумаба и проведение операции по тотальному эндопротезированию сустава в течение 4–6 месяцев после последней внутривенной дозы ритуксимаба. Для пациентов, принимающих белимумаб, операция может быть выполнена в любое время, когда вводятся еженедельные подкожные дозы, или на 4‑й неделе, когда вводятся ежемесячные внутривенные дозы. Если риск повреждения органов невелик, от биологических препаратов перед операцией рекомендуется воздержаться.

О прогрессировании ревматоидного артрита расскажет геном

Восприимчивость к ревматоидному артриту заложена в геноме человека, который можно использовать для оценки полигенного риска заболевания (ПРЗ). Такую связь подтвердили ученые Токийского медицинского и стоматологического университета, анализируя данные общегеномного ассоциативного исследования (GWAS). Они доказали возможность использования ПРЗ для прогнозирования рентгенологического прогрессирования заболевания. Свои выводы специалисты опубликовали в журнале Arthritis & Rheumatology.

GWAS позволяет выполнить геномный анализ группы индивидуумов для выявления генетических вариантов, связанных с определенным признаком или заболеванием. ПРЗ может быть сгенерирован из набора данных GWAS. Он свидетельствует об индивидуальном риске развития заболевания на основе суммирования различных генетических вариантов.

После генерации ПРЗ ученые, используя сводную статистику из анализа GWAS восприимчивости к РА, ретроспективно оценили рентгенографическое повреждение суставов из медицинских записей пациентов. Затем провели статистический анализ, чтобы оценить, существует ли связь между ПРЗ и тяжестью рентгенологического прогрессирования. Уточнить прогноз помог многофакторный анализ с учетом таких показателей, как пол, возраст манифестации ревматоидного артрита, наличие антител к цитруллинированному белку (ACPA) или вариантов хромосомы, которые способствуют регуляции иммунной системы.

Исследования показали, что ПРЗ пациентов с рентгенологически быстрым прогрессированием ревматоидного артрита был значительно выше, чем у пациентов с медленным прогрессированием. Эта тенденция прослеживалась в большей степени у молодых пациентов. Кроме того, анализ продемонстрировал, что на связь ПРЗ с рентгенологическим прогрессированием не влияют другие клинические факторы. Поэтому этот показатель может быть использован в качестве надежного маркера скорости развития заболевания.

Подготовила Татьяна ШЕМШУР по материалам зарубежных источников