Во всем мире проблеме компенсации сахарного диабета 2‑го типа уделяется очень большое внимание. И это понятно, если учесть, что от 40 до 70% больных не достигают целевых показателей гликемии. Исследования показывают, что ранняя комбинированная терапия, учитывающая патофизиологические основы сахарного диабета, дает возможность не только снизить гликемию, но и сохранить функцию и жизнеспособность β‑клеток.

А.В. ЗИЛОВ

Основная цель терапии при СД 2‑го типа заключается в компенсации углеводного обмена, однако добиться успеха в этом направлении можно лишь изменив подход к лечению заболевания. Этой теме были посвящены выступления зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессора, д.м.н. А.М. Мкртумяна и доцента кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. А.В. Зилова.

Анализируя причины недостижения целевых уровней гликемии при СД2, А.М. Мкртумян выделил два основополагающих тезиса – клиническую инертность и отсутствие понимания целей терапии, ее патофизио­логической основы. На современном этапе известно 11 патофизиологических сбоев, которые приводят к заболеванию. И центральное место среди них занимает инсулинорезистентность. В ее основе лежит дисфункция островкового аппарата, истощение и гибель β‑клеток.

Поэтому в основу терапии должен быть положен β‑центрический подход, обеспечивающий сохранение жизнеспособности пула островковых клеток. «Необходимо целевое воздействие на патогенез заболевания, а не «игра в гликированный гемоглобин», который следует снижать любыми путями, – отметил А.М. Мкртумян. – При СД2 явно недостаточно одного метформина, нужна комбинированная терапия. Мы должны были изменить подход к терапии этого заболевания, как только узнали об инсулинотропных гормонах, о глюкагоноподобном пептиде‑1. Эти гормоны, которые называют инкретинами, снижены у пациентов с диабетом 2‑го типа, значит, необходима в первую очередь инкретиннаправленная терапия».

К числу плюсов инкретиннаправленной терапии, по мнению А.М. Мкртумяна, относится низкий риск гипо­гликемий, хорошая переносимость, а значит, и высокая приверженность лечению. Противопоказанием к назначению является низкая скорость клубочковой фильтрации. Увеличение времени действия инкретинов за счет введения иДПП‑4 позволяет сохранить физиологический уровень собственного инсулинотропного глюкагоноподобного пептида‑1 и снизить нагрузку на β‑клетки.

«Нагрузка на β‑клетки при СД 2‑го типа слишком велика. Здесь и глюкозотоксичность, и липотоксичность, которые мы должны учитывать, – подчеркнул А.М. Мкртумян. – И на фоне инсулинорезистентности вся эта тяжесть ложится на β‑клетки, вся тяжесть, которую они пытаются в меру своих возможностей компенсировать. Постепенно их возможности истощаются, секреция снижается. А затем нарастающая глюкоза, жиры и провоспалительные цитокины окончательно их уничтожают. И эта дисфункция оказывается ключевым звеном в дебюте сахарного диабета».

Необратимый процесс дисфункции β‑клеток запускается после потери ими популяционной идентичности и их трансформации в другие типы. И, к сожалению, по словам А.М. Мкртумяна, мы замечаем этот процесс только тогда, когда функциональный резерв инсулинпродуцирующих клеток уже истощен примерно на 50%. Это говорит о том, что эффективную терапию следует проводить уже на ранних этапах заболевания.

В подтверждение этих слов А.М. Мкртумян привел результаты регрессионного анализа интенсивной инсулинотерапии в популяции 97 пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа. Он показал, что пациенты с более коротким стажем диабета и более низким уровнем глюкозы натощак гораздо лучше отвечали на инсулинотерапию, чем пациенты с большей длительностью заболевания и уровнем HbA1c.

А.М. МКРТУМЯН

Как отметил А.В. Зилов, эффективность ранней терапии была подтверждена и более поздними работами. Так, исследование VERIFY показало, что комбинация вилдаглиптин+метформин у пациентов с впервые установленным СД2 и относительно низкими значениями HbА1с способствовала не только более успешному достижению гликемического контроля, но и его удержанию в течение длительного времени в сравнении со стандартной стратегией поэтапной интенсификации монотерапии. Учитывая это, совет экспертов утвердил концепцию раннего патофизиологического подхода к лечению СД2 с использованием комбинации препаратов. Было отмечено, что терапия должна быть направлена не просто на снижение уровня HbA1c, а на предотвращение/замедление прогрессирующей дисфункции β‑клеток.

Выбор препаратов, используемых при лечении сахарного диабета 2‑го типа, должен определяться уровнем их воздействия на патогенетические механизмы заболевания. И в этом отношении метформин и вилдаглиптин, по мнению А.М. Мкртумяна, отлично дополняют друг друга.

«Вилдаглиптин повышает собственный глюкагоноподобный пептид‑1, подавляя ДПП‑4, поэтому может считаться классическим регулятором постпрандиальной гликемии, – подчеркнул докладчик. – Метформин – это сенситайзер рецепторов инсулина. Он действует в большей степени на печень, несколько меньше – на мышцы и жировую ткань. Метформин подавляет выработку глюкозы печенью и предотвращает повышение утренней гликемии натощак. И еще один уникальный механизм: метформин повышает чувствительность рецепторов к глюкагоноподобному пептиду‑1, то есть повышает чувствительность этих рецепторов».

«Вилдаглиптин повышает собственный глюкагоноподобный пептид‑1, подавляя ДПП‑4, поэтому может считаться классическим регулятором постпрандиальной гликемии, – подчеркнул докладчик. – Метформин – это сенситайзер рецепторов инсулина. Он действует в большей степени на печень, несколько меньше – на мышцы и жировую ткань. Метформин подавляет выработку глюкозы печенью и предотвращает повышение утренней гликемии натощак. И еще один уникальный механизм: метформин повышает чувствительность рецепторов к глюкагоноподобному пептиду‑1, то есть повышает чувствительность этих рецепторов».

О том, какие преимущества получит пациент с сахарным диабетом 2‑го типа при использовании ранней комбинированной терапии, рассказал А.В. Зилов. С учетом результатов исследования VERIFY он выделил несколько определяющих положений. Это, безусловно, увеличение времени удержания гликемического контроля (61,9 мес) в группе пациентов с ранней комбинированной терапией (метформин + вилдаглиптин) по сравнению с пациентами на монотерапии метформином (36,1 мес).

По данным исследования VERIFY, период времени от начала лечения до введения инсулинотерапии был гораздо больше у пациентов, находящихся на терапии метформин + вилдаглиптин, чем у пациентов на монотерапии метформином

«Разница составила примерно два года с того момента, когда у пациентов, находящихся на комбинированной сахароснижающей терапии, стало отмечаться ускользание эффекта по сравнению с теми пациентами, кто был на метформине», – отметил А.В. Зилов.

По его мнению, существует и еще один важный аспект ранней комбинированной терапии – не только сохранение функциональной жизнеспособности β‑клеток, но и увеличение их потенциала.

«Пациенты, изначально находящиеся на комбинации метформина и вилдаглиптина, не просто сохранили, а прирастили свой функциональный потенциал, – рассказал он. – Мы много говорим о метформине как о лидере внутри всего пула сахароснижающих препаратов, но даже при его использовании отмечается прогрессивное снижение функциональной активности β‑клеток. Поэтому, конечно, пациенты получают преимущество, когда сразу же начинают комбинированную терапию».

Ну и наконец, А.В. Зилов остановился еще на одном плюсе ранней комбинированной терапии. По данным того же исследования VERIFY, период времени от начала лечения до введения инсулинотерапии был гораздо больше у пациентов, находящихся на терапии метформин + вилдаглиптин, чем у пациентов на монотерапии метформином.

«Отсрочка интенсификации терапии третьим препаратом – это как раз и есть ответ на вопрос, будет ли эффективна патофизиологически обоснованная комбинация. Мне кажется, здесь ответ очевиден. Мы имеем преимущества на самых разных уровнях: пациентов, врачей и организаторов здравоохранения», – отметил, подводя итоги обсуждения, А.В. Зилов.