Не секрет, что сегодня ключевым фактором успешного лечения пациентов является междисциплинарный подход. Тесное взаимодействие врачей, знание и понимание каждым из членов команды особенностей течения болезни, возможностей диагностических, терапевтических и хирургических тактик ведения пациента помогают улучшить качество жизни больных. В этой статье разговор пойдет о пациентах, которые должны находиться под пристальным наблюдением уролога, нефролога и терапевта. В фокусе нашего «междисциплинарного» внимания – три группы пациентов: пациенты с почечной недостаточностью и наличием мочевых дренажей (стом), пациенты с поликистозом почек и пациенты, перенесшие трансплантацию почки.

Автор: Руслан ТРУШКИН, заместитель главного внештатного специалиста по урологии СЗАО г. Москвы, заведующий урологическим отделением ГКБ № 52 к.м.н.

Итак, первая группа. Пациенты с почечной недостаточностью (ПН). При изучении факторов, которые привели к диализу либо к другой терапии по поводу ПН, выясняется, что 25% пациентов изначально были урологическими больными – страдали мочекаменной болезнью, имели аденому предстательной железы либо те или иные аномалии мочевых путей. Золотым стандартом диагностики у таких пациентов является МСКТ. Отдельная тема – стомированные больные с ПН. Это те пациенты, которые, к сожалению, вовремя не получили хирургическую помощь (удаление камней мочевых путей, устранение инфравезикальной обструкции, коррекция аномалий). Осложнение – катетер‑ассоциированные инфекции мочевых путей – вылечить невозможно. Пока есть дренаж, антибактериальная терапия, вне зависимости от длительности и частоты ее проведения, не даст необходимого результата. Если невозможно избавить больного от инфекции мочевых путей, ему надо предлагать и выполнять радикальное лечение – нефростомию. Лучше не доводить ситуацию до критической, нужно выполнять операцию в плановом порядке, а не по срочным показаниям. Необходимо своевременно удалять конкременты из мочевых путей, восстанавливать мочеиспускание. Если нет технических возможностей восстановить самостоятельное мочеиспускание и это пациенты с цистостомами, то лучше закрыть цистостому и перевести больного на аутокатетеризацию.

Есть категория больных, которых невозможно подвергнуть хирургическому лечению, и, принимая во внимание каждый индивидуальный случай, надо оценивать состояние пациента, анестезиологические риски, учитывать наличие сопутствующих патологий по специальным индексам, шкалам коморбидности. Если состояние пациента не позволяет выполнить операцию, ее надо отложить, подготовить больного и затем вернуться к вопросу об оперативном вмешательстве.

Говоря о больных ПН, нельзя не упомянуть группу пациенток на заместительной почечной терапии, у которых диагностировано сочетание урологической и гинекологической патологии (выпадение влагалища с маткой и хроническая задержка мочи). У таких больных следует сначала решить гинекологические проблемы, затем перейти к лечению урологических нарушений.

Следующая очень большая категория пациентов, требующая совместной курации урологов и нефрологов, – это пациенты с поликистозом почек. Если состояние пациента таково, что он обходится без заместительной почечной терапии, нет осложнений, значит, показаний ни к операции, ни к проведению диализа нет. Пусть почки выполняют свою функцию.

Наиболее частые осложнения со стороны кистозно‑измененных почек – воспалительный процесс в полости кист, кровоизлияние и, самое редкое, малигнизация. По нашим наблюдениям, практически у каждого пятого пациента с поликистозом диагностируется мочекаменная болезнь, причем чаще всего камни уратные. На фоне почечных колик возникает макрогематурия и обострение пиелонефрита.

Самая актуальная проблема для врача – каким образом дифференцировать кровоизлияние в кисту и начавшийся гнойный процесс? К сожалению, зачастую УЗИ не может дать ответ на этот вопрос – при наличии множественных кист рассмотреть каждую просто невозможно. В этом случае наиболее эффективной методикой является диффузно‑взвешенная МРТ (с DWI‑режимом). Но даже такое исследование в 15% случаев не позволяет дифференцировать геморрагическое и гнойное содержимое кист. Еще один метод – диагностическая пункция. Но опять‑таки при поликистозе почек выполнить диагностическую пункцию не всегда возможно. Нет акустического окна, да и найти ту кисту, в которой содержится гной, при помощи УЗ‑навигации не представляется возможным.

Что же делать, если перед нами пациент с поликистозом почек и с инфицированными кистами? Если нет терминальной почечной недостаточности, то лечебная тактика должна быть максимально консервативной и малоинвазивной. Оптимальный метод – произвести пункцию, установить кистостому и санировать очаг.

При терминальной почечной недостаточности, при наличии нагноившихся кист и если состояние пациента позволяет выполнить оперативное вмешательство, необходимо провести нефрэктомию. Сейчас в подавляющем большинстве случаев операции осуществляются лапароскопическим способом. Это позволяет достаточно быстро реабилитировать пациента, конечно, при условии, что операция сделана в плановом порядке.

Дисфункции трансплантированной почки

Отдельная категория пациентов, когда необходимо взаимодействие врачей, – пациенты с трансплантированной почкой. При дисфункции в число обязательных методов исследования необходимо включать УЗИ трансплантата и определение объема остаточной мочи. К сожалению, мы периодически встречаем ситуации, когда проблемы у пациентов с трансплантатом связаны не с самой пересаженной почкой, а с наличием инфравезикальной обструкции, обусловленной, например, аденомой предстательной железы, большим количеством остаточной мочи и формированием уретерогидронефроза. В этом случае надо в первую очередь заниматься нижними мочевыми путями, иначе лечение пациента будет малоперспективным.

Если у пациента потеряна функция трансплантированной почки, то после консилиума, на котором главенствуют нефрологи, принимается решение о трансплантатэктомии.

По поводу ирритации верхних мочевых путей пересаженной почки можно сказать, что это громадный фактор риска. Наиболее частой причиной ее появления является стриктура везикоуретрального анастомоза, на втором месте – мочекаменная болезнь, причем камни могут изначально находиться в трансплантированной почке или образоваться потом на фоне проводимой терапии. Наиболее информативным методом исследования для таких пациентов, как и при мочекаменной болезни, является КТ, при этом целесообразно выполнять контрастирование. Но если вдруг нет возможности применить КТ, допустимо выполнение пункционной нефростомии, чтобы выявить ту или иную проблему.

При обструкции верхних мочевых путей для больных с трансплантированной почкой можно поставить стент, а можно установить нефростому. Установка стента, безусловно, облегчает состояние пациента, но зачастую не позволяет выявить причину обструкции. Когда же установлен дренаж интегрально при помощи контрастирования, в подавляющем большинстве случаев удается, помимо лечебного эффекта, выявить еще и причину обструкции.

Что касается коррекции мочевых путей при трансплантации почки, то диапазон хирургических вмешательств в этом направлении довольно широк. Правда, открытая хирургия сдает свои позиции, мир движется в сторону эндоскопических вмешательств, в том числе чрес­кожных, с применением лазера. В тех же случаях, когда данная методика не позволяет добиться достаточного клинического эффекта, возможно применение лапароскопических методик. После таких вмешательств пациент может быть выписан из стационара через несколько дней, и качество его жизни будет несравнимо выше из‑за минимизации послеоперационных осложнений.

При наличии почечной недостаточности обязательно надо исключать обструктивный генез: выполнять КТ почек, УЗИ простаты, остаточной мочи. Возможно, в алгоритм обследования женщин требуется ввести осмотр гинеколога. Необходимо минимизировать количество пациентов на диализе с постоянными мочевыми дренажами. При отсутствии инфравезикальной обструкции и хронической задержки мочи лучшая альтернатива цистостомии – аутокатетеризация. В случае невозможности избавления от постоянного почечного дренажа показана нефрэктомия.

При развитии терминальной почечной недостаточности, рецидивирующей инфекции мочевых путей у пациентов с поликистозом необходимо минимизировать сроки антибактериальной терапии и выполнять радикальное лечение в объеме моно- или бинефрэктомии.

При рецидиве терминальной почечной недостаточности и активной плохо коррегируемой инфекции мочевых путей пациентам с пересаженной почкой показана трансплантатэктомия. Если это плановая ситуация, то лапароскопический доступ, безусловно, имеет преимущество.