РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ШПАРГАЛКА ДЛЯ ТЕРАПЕВТА

Работа ревматологической службы построена таким образом, что пациент с суставными болями попадает в первую очередь к терапевту. И именно этому специалисту отводится определяющая роль в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний. Это требует от врача более четкого представления о первичных проявлениях ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита и псориатического артрита.

Болезнь с высокой социальной значимостью

КАНЕВСКАЯ Марина Зиновьевна, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание, которое сопровождается хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Поэтому правильнее было бы называть этот вид патологии ревматоидной болезнью, потому что поражение суставов – лишь одно из проявлений заболевания. Оно может возникать в любом возрасте, даже у детей 1–2 лет, тогда как верхней возрастной границы вообще не существует. Пик заболеваемости приходится на средний возраст. При этом женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Чрезвычайно велика социальная значимость болезни, поскольку при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения через несколько лет пациенты могут стать нетрудоспособными инвалидами. Известно также, что продолжительность жизни больных ревматоидным артритом на 5–7 лет меньше среднепопуляционной.

Хроническое воспаление в синовиальной оболочке с преобладанием экссудативных или пролиферативных процессов приводит к разрастанию и уплотнению соединительной ткани. Поверхность суставов покрывает грануляционная ткань (паннус), которая участвует в деструкции суставов. Длительно текущий воспалительный процесс со временем приводит к разрушению костной ткани и образованию анкилозов.

«Если врач выявляет ИМТ и хоть одно ассоциированное заболевание, например нарушение гликемии натощак или артериальную гипертонию, он обязан назначить медикаментозную терапию для снижения массы тела», – подчеркнула Т.Н. Маркова.

К числу лабораторных тестов, которые могут подтвердить нарушение углеводного обмена, относятся глюкоза натощак (НГН) и пероральный тест толерантности к глюкозе – ПТТГ, а также гликированный гемоглобин. В идеале – сочетание этих тестов. Как правило, нужно как минимум два измерения, если речь идет об уровне глюкозы. ПТТГ, по мнению Т.Н. Марковой, может считаться «золотым стандартом» скрининга пациентов из группы риска СД2. О нарушении толерантности к глюкозе будут свидетельствовать показатели в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПТТГ.

Дебют ревматоидного артрита

Как правило, в дебюте заболевания прежде всего поражаются мелкие суставы: вторые‑третьи пястно‑фаланговые, проксимальные межфаланговые и суставы запястья (рис. 1–3). Характерная жалоба таких пациентов – на невозможность выжать тряпку. Для тех, у кого поражены лучезапястные суставы, это самое болезненное движение.

Крупные и средние суставы также могут вовлекаться в патологический процесс. Из крупных – это плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные. О поражении других (нижнечелюстных, ключично‑акромиальных, грудино‑ключичных) – можно судить по жалобам пациента. Так, если затронуты челюстные суставы, больной часто говорит, что ему трудно жевать и полностью открывать рот.

Очень важно обращать внимание на вовлечение или изолированное поражение дистальных межфаланговых, первых запястно‑пястных суставов кистей, первых плюснефаланговых суставов стоп – это суставы исключения. Их изолированное поражение в дебюте заболевания исключает ревматоидный артрит.

Рентгенологические изменения раньше всего обнаруживаются в пястно‑фаланговых суставах, костях запястья, шиловидном отростке локтевой кости (рис. 4). Иногда раньше, чем в суставах кистей, развивается деструкция плюснефаланговых суставов – четвертого и пятого.

Типичные варианты дебюта суставного синдрома

Для ревматоидного артрита характерна симметричность поражения, при этом имеется в виду зона поражения: например, лучезапястные или пястно‑фаланговые, но при этом могут поражаться не симметричные суставы кисти с обеих сторон. В этих случаях при наличии припухлости, боли и скованности можно говорить о суставном синдроме, типичном для ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит может дебютировать и с поражения лучезапястных суставов. Иногда в дебюте заболевания в патологический процесс вовлекается локтевой сустав, что сопровождается быстрым ограничением его разгибания. Могут поражаться плечевые, коленные, голеностопные суставы, но не изолированно, а в сочетании с пястно‑фаланговыми и/или плюснефаланговыми.

Если затронут плечевой сустав, то пациент нередко жалуется на боль, охватывающую руку поясом. При этом не надо думать, что речь идет исключительно о мышечной боли, она связана именно с артритом плечевого сустава.

Возможны и неклассические варианты, например, при поражении двух голеностопных, двух коленных суставов, а тем более одного из них. В дифференциальной диагностике стоит учесть и возможности ультра­звукового обследования. Оно помогает оценить толщину синовиальной оболочки и выраженность синовита в тех случаях, когда не отмечается припухлость в области сустава.

Диагностические критерии

Дифференциальную диагностику ревматоидного артрита проводят на основе классификационных критериев 2010 года (таблица). Для подтверждения ревматоидной природы заболевания сумма баллов должна достигать 6 из 10. При этом о вовлечении суставов может свидетельствовать не только отек или болезненность, но и синовит, выявляемый при инструментальных методах диагностики.

При оценке лабораторных показателей их считают отрицательными, если они меньше или равны верхнему пределу нормальных значений. Один из вопросов, которые нуждаются в уточнении, касается серопозитивности пациента по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду.

Насколько выше нормы должен быть показатель ревматоидного фактора, чтобы говорить о его позитивности? Безусловно, не на несколько единиц, а как минимум на 50%. Слабопозитивными считают пациентов, если ревматоидный фактор у них превышает норму менее чем в 3 раза, высокая позитивность – повышение показателя более чем в 3 раза, но возможно превышение нормы в 50 раз и более.

Острофазовые показатели и длительность синовита от 6 недель и выше дают всего лишь 1 балл. Это означает, что через 1,5 месяца от дебюта суставного синдрома при сумме баллов 6 и выше можно говорить о высокой вероятности у больного ревматоидного артрита и начинать терапию.

Когда врач впервые формулирует диагноз, то целесообразно протестировать кровь пациента на антитела, которые при схожей симптоматике могут помочь в дифференциальной диагностике заболеваний (системной красной волчанки, системной склеродермии).

Ранняя диагностика = эффективность терапии

Базисная терапия должна быть назначена в ближайшие недели после постановки диагноза. Лучший результат лечения имеют те пациенты, которые сразу же после появления заболевания попали в клинику и в течение первых 6 месяцев стали получать базисную терапию. Прогноз у таких больных будет значительно лучше, чем у тех, кто начал лечение с 6‑го по 12‑й месяц заболевания.

Возможно несколько причин, которые могут обусловить задержку лечения. Чаще всего среди них называют меньшую активность ревматоидного артрита, более позднее обращение к ревматологу, назначение на первом этапе неадекватного лечения – противовоспалительных препаратов или только плаквенила. У таких пациентов достижение ремиссии требует гораздо больше времени, а ее периоды сокращаются. Важно не просто назначить пациенту базисную терапию, но тщательно контролировать ее эффективность, добиваясь максимального подавления активности патологического процесса. Оценивать эффективность и переносимость терапии, особенно в первый год ее применения, следует через 1–3 месяца.

Хочется отметить очень интересный факт. В то время, когда не существовало биологических генно‑инженерных препаратов, а использовались только синтетические базисные противовоспалительные средства, при индивидуально подобранной и жестко контролируемой терапии, ориентированной на подавление активности заболевания, частота ремиссии в нашей популяции пациентов была выше 30%. Такие данные сейчас отмечаются только при использовании наиболее современной терапии.

Клинические признаки ревматоидного артрита

Наличие длительной утренней скованности. Очень важный вопрос, который следует задать пациенту – когда возникает боль. Во вторую половину ночи, под утро или, наоборот, вечером, когда пациент ложится в постель? Если у пациента превалирует ночная боль, а под утро он ее не чувствует, то следует думать о других заболеваниях, ибо это признак не воспалительной боли. Для ревматоидного артрита типичные и важные симптомы – уменьшение боли после движения. Ночью боль может возникать вновь, постепенно усиливаясь к утру. Кроме того, для ревматоидного артрита характерно соответствие выраженности суставного синдрома и уровня лабораторной воспалительной активности.

Утренняя скованность коррелирует с выраженностью синовита и активностью заболевания. Есть пациенты, у которых чувство скованности может оставаться и до обеденного времени, и только к вечеру им становится лучше.

Вопросы, которые следует задать пациенту:

— испытываете ли вы скованность в утренние часы после пробуждения?

— легко ли встаете ночью с постели и можете ли натянуть на себя одеяло ночью?

— можете ли вы утром сжать руку в кулак?

— сколько вам требуется времени для облегчения движений и что нужно сделать для уменьшения утренней скованности?

Атрофия межкостных мышц. Это информативный диагностический признак, который выражается в уменьшении объема мышц, вплоть до гипотрофии, в первую очередь на тыльной стороне кисти. В позднем периоде атрофия сопровождается локтевой девиацией кисти с отклонением пальцев в сторону, подвывихом пястно‑фаланговых суставов в сочетании со слабостью мышц. Это так называемый плавник моржа – симптом, который однозначно свидетельствует о диагнозе позднего ревматоидного артрита.

Еще одним поздним признаком служит деформированное положение пальца, называемое «шея лебедя». При этом сустав, ближайший к кончику пальца, согнут к ладони, а ближайший к ладони сустав, наоборот, согнут в противоположную от ладони сторону. «Пуговичная петля» – тоже симптом длительной болезни. Он выражается в сгибании проксимальных межфаланговых суставов при одновременном переразгибании дистальных. Классический вариант раннего ревматоидного артрита также проявляется дефигурацией суставов кистей – припухлостью проксимальных межфаланговых суставов, так что пальцы приобретают веретенообразный вид. Врачу важно выявить признаки раннего заболевания для того, чтобы вовремя направить пациента на консультацию к ревматологу с целью своевременного назначения терапии.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

В первую очередь следует остановиться на общих симптомах – слабости, утомляемости, снижении массы тела на 4 кг и более. Пациенты иногда жалуются на повышение температуры, однако высокая лихорадка бывает редко.

Может наблюдаться офтальмопатия (наиболее часто увеит), спленомегалия, лимфаденопатия, миалгия и миозит (нечасто). Внесуставными признаками являются ревматоидные узелки, васкулит (вплоть до выраженных некрозов), дигитальный артериит с пролиферацией интимы сосудов и формированием тромбов, пальмарная эритема, пери- и эндомиокардит, гранулематозный аортит. Коронариит встречается редко, и инфаркт у пациентов с ревматоидным артритом нередко связан не с воспалением артерий сердца, а с развитием ишемической болезни.

Заболевания сердечно‑сосудистой системы часто имеют бессимптомное течение, иногда отмечаются нарушения ритма (чаще тахикардия). Рост артериального давления свидетельствует о повышении жесткости сосудов. Поэтому всегда следует рекомендовать пациентам контролировать показатели АД.

Гломерулонефрит у больного ревматоидным артритом принципиально отличается от того же заболевания при системной красной волчанке. У больного иногда могут появляться эритроциты в моче, а вот протеинурия будет на минимальном уровне. Морфологически определяются различные варианты гломерулонефрита, вплоть до мезангио­капиллярного. Тогда как при биопсии почек при длительном течении плохо контролируемой болезни выявляются и признаки амилоидоза.

У пациентов с ревматоидным артритом может наблюдаться плеврит (чаще сухой), одышка, кашель. Интерстициальное поражение легких может сопровождаться лихорадкой. А вот легочная гипертензия у пациентов выявляется редко. Периферическая нейропатия часто проявляется парестезиями, нарушением чувствительности по типу «носка» (короткого или длинного), «перчаток» (высоких или отрезанных). Достаточно частое явление – синдром «карпального канала», связанный со сдавлением срединного нерва.

Миалгии отмечаются часто, в этих случаях пациенты будут жаловаться на ухудшение переносимости нагрузок. Об этом также будет свидетельствовать уменьшение объема движений вследствие воспаления.