СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К СИСТЕМНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ

Вопросы аутоиммунных патологий, в число которых входят ревматологические заболевания, рассматриваются при поражениях всех органов и систем человека. Общие механизмы и сходные клинические проявления, с одной стороны, помогают, а с другой – затрудняют дифференциальную диагностику. Задача научно‑практической конференции «Системная ревматология», которая проходила в Москве 22–23 ноября, заключалась в обобщении опыта ведения пациентов с системными заболеваниями с учетом мультидисциплинарного подхода. Значительная часть вопросов касалась и вакцинации против COVID‑19, что обусловлено повышенным риском заболеваемости и тяжелого течения инфекции у пациентов ревматологического профиля. Как отметила главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ, к.м.н. Алена Загребнева, в этом случае «речь идет о совершенно новой нозологии, которая абсолютно точно является системной».

Та же цель – те же лекарства

АЛЕНА ЗАГРЕБНЕВА

Говоря о коронавирусной инфекции, научный руководитель ФГБНУ «НИИ имени В.А. Насоновой», академик РАН Евгений Насонов отметил, что COVID‑19 можно рассматривать в том числе и как ревматическое заболевание. Это связано с механизмом действия вируса, который лежит в континууме аутовоспаления и аутоиммунитета. А в ряде случаев наблюдается и перекрестный спектр клинических проявлений при ревматических заболеваниях (особенно при болезни Стилла) и COVID‑19 – лихорадка, сыпь, артралгия, миалгия, лимфаденопатия. Тогда как в лабораторных анализах отмечаются повышение СОЭ и СРБ, АСТ/АЛТ, ферритина, интерлейкинов и гибель нейтрофильных клеток.

По словам Евгения Насонова, возможно несколько сценариев развития COVID‑19 в совокупности с ревматическими заболеваниями (рис. 1). И во всех случаях используется лекарственная терапия, разработанная для подавления аутоиммунных механизмов. При терапии пациентов с COVID‑19 успешно работают как многочисленные ингибиторы интерлейкина (ИЛ‑4, ИЛ‑5, ИЛ‑13, ИЛ‑6), так и иФНО, фактор активации В‑клеток (BAFF).

В последнее время отмечены хорошие результаты при использовании лекарств класса малых молекул – ингибиторов янус‑киназ. Очень важна профилактика COVID‑19 у пациентов с ревматическими заболеваниями. Однако пока остается множество нерешенных вопросов, связанных с эффективностью вакцинации с учетом принимаемой пациентами иммуносупрессивной терапии. По мнению Евгения Насонова, алгоритм фармакотерапии при COVID‑19 должен предусматривать использование бустерной вакцины для профилактики, а для лечения следует применять моноклональные антитела к SARS‑CoV‑2 и в случае развития гипервоспалительного синдрома – глюкокортикоидную терапию.

О вакцинах и не только

ЗИНАИДА МУТОВИНА

Очень подробно о типах и преимуществах вакцин против COVID‑19 у ревматологических пациентов рассказал заведующий лабораторией изучения роли инфекций при ревматических заболеваниях ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», д.м.н., профессор Борис Белов. Он суммировал основные данные по безопасности и иммуногенности различных вакцин, приведенные крупными мировыми медицинскими центрами. Как и предполагалось, наименьший поствакцинальный ответ наблюдается у пациентов, принимающих микофенолата мофетил и ритуксимаб.

Один из часто обсуждаемых вопросов касается возникновения поствакцинальных тромбозов. Борис Белов отметил, что в трех независимых исследованиях, включавших пациентов с синдромом вакциноиндуцированной иммунной тромботической тромбоцитопении в ответ на введение рекомбинантной векторной вакцины (Astra Zeneca), делается вывод об очень незначительной доле таких осложнений в общей популяции вакцинированных.

Что касается случаев заболевания COVID‑19 у пациентов с ревматическими заболеваниями после частичной или полной вакцинации, то их, по данным Европейской ревматической лиги, также немного – менее 1%. Говоря об этом, Борис Белов отметил, что ни одна вакцина не обладает абсолютной эффективностью и небольшое количество поствакцинальных заражений было ожидаемо. Тем не менее анализ госпитализации и смертности вакцинированных пациентов, проведенный, например, в Греции, показал, что у невакцинированных пациентов эти показатели выше (29,3% и 4,1%), чем у частично вакцинированных (21% и 0%) и полностью вакцинированных (10,3% и 0%). Следует также упомянуть и о случаях обострения ревматических заболеваний после вакцинации. По данным той же Европейской ревматической лиги, о них сообщили 13,4% пациентов, при этом 4,6% потребовалась новая терапия или увеличение дозы принимаемого лекарственного препарата.

По мнению Евгения Насонова, алгоритм фармакотерапии при COVID-19 должен предусматривать использование бустерной вакцины для профилактики, а для лечения — моноклональных антител к SARS-Cov-2, и в случае развития гипервоспалительного синдрома — глюкокортикоидную терапию

Постковидный синдром бьет по всем системам организма

Говоря о постковидном синдроме, заведующая ревматологическим отделением ГКБ № 52, к.м.н. Зинаида Мутовина отметила несколько его типичных проявлений и в первую очередь то, что его продолжительность превышает 12 недель. При этом она уточнила, что ставить диагноз «Состояние после COVID‑19» нельзя в случаях, когда еще присутствуют признаки острой инфекции. МКБ также выделяет под отдельным кодом «Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID‑19», имеющий связь по времени с коронавирусной инфекцией. Проявления постковидного синдрома могут включать не только респираторные симптомы, но и ряд других – сердечно‑сосудистые, неврологические, кожные и скелетно‑мышечные.

Зинаида Мутовина представила данные российского исследования, проходившего под руководством профессора Н.Г. Потешкиной, где отражена частота постковидных изменений в различных системах организма (рис. 2). Среди таковых превалируют случаи респираторных заболеваний, в меньшей степени поражаются сердце, нервная система и кожа. В основном осложнения коронавирусной инфекции наблюдались у пациентов 56–65 лет, несколько меньше – в группах 66–75 лет и 46–55 лет. У более молодых пациентов частота постковидного синдрома не превышала 4–5%.

Наиболее яркий патогномоничный признак болезни Бехчета — это афтозный стоматит, который выявляется в 90–100% случаев и служит визитной карточкой заболевания. Язвы полости рта появляются за 7–8 лет до развития других симптомов

Всегда страдают почки

НИКОЛАЙ БУЛАНОВ

Почки относятся к числу наиболее уязвимых органов при системных заболеваниях. По словам доцента кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева Сеченовского университета Николая Буланова, причиной тому могут быть несколько механизмов. Ведущая роль принадлежит непосредственно аутоиммунному заболеванию, но свой вклад вносят и осложнения, вызванные проводимой терапией. При некоторых ревматических болезнях, например при СКВ и системных васкулитах, поражаются все структуры почки (клубочки, канальцы, интерстиций и сосуды), тогда как при синдроме Шегрена и подагре – тубулоинтерстициальный аппарат, а при антифосфолипидном синдроме – сосуды.

Осложнения после терапии при системных заболеваниях также могут сопровождаться как развитием острого почечного повреждения, так и прогрессированием ХБП. Чаще всего поражение почек развивается вследствие применения НПВС, ингибиторов кальцинейрина и метотрексата. Иногда влияние препаратов может быть опосредованным за счет увеличения риска инфекций мочевых путей.

Кроме того, болезни почек, которые сопровождаются развитием минерально‑костных нарушений, могут и сами по себе имитировать ревматические заболевания. Схожесть симптоматики определяется развитием болевого синдрома, остеопороза, а у пациентов на гемодиализе – β2‑микроглобулинового амилоидоза, синдрома карпального канала и артропатии.

Более подробно Николай Буланов остановился на сложности диагностики волчаночного нефрита в зависимости от его класса. В постановке верного диагноза могут помочь такие проявления, как гематурия, протеинурия, а также расчет СКФ. Так, при волчаночном нефрите I и II классов белок и эритроциты в моче могут отсутствовать, а СКФ чаще сохраняется в пределах нормальных значений.

Проявления постковидного синдрома могут включать не только респираторные симптомы, но и ряд других — сердечно-сосудистые, неврологические, кожные и скелетно-мышечные. Осложнения наблюдались у пациентов 56–65 лет, несколько меньше – в группах 66–75 лет и 46–55 лет. У более молодых пациентов частота постковидного синдрома не превышала 4–5%

Тогда как для III и IV класса характерны гематурия и снижение СКФ. С целью верификации заболевания и дифференциальной диагностики проводится биопсия почки. Ее результаты могут также свидетельствовать об активности процесса и необратимых изменениях. В соответствии с рекомендациями KDIGO 2021 биопсию назначают при протеинурии ≥500 мг/сут в сочетании с изменениями мочевого осадка и рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2.

Визитная карточка – афтозный стоматит

ДАРЬЯ ФОМИНА

Рассматривая в ряду других васкулитов болезнь Бехчета, аспирант кафедры факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Александр Чирков отметил прежде всего необходимость определения фенотипа заболевания для выбора адекватной терапии. Это обусловлено тем, что патогенез болезни Бехчета может быть обусловлен различными причинами (аутоиммунными, МНС‑связанными, аутовоспалительными заболеваниями). В качестве триггера часто выступают инфекционные агенты (вирус простого герпеса, стрептококки). Поскольку в основе заболевания лежит нейтрофильная и лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация всех сосудов, его клиническая картина может существенно различаться, и зависит это от очага локализации. Наряду с поражением мелких сосудов при болезни Бехчета очень часто страдают и крупные: мозговые артерии, сосуды легких, может формироваться аневризма аорты. Независимо от диаметра поражаемых сосудов и их локализации основой патогенеза данного заболевания является патологическая цепочка: дисфункция эпителия – активация тромбоцитов – выделение тканевого фактора – развитие тромбозов. Причем тромбы формируются с включением окисленного фибриногена, что значительно снижает, по словам Александра Чиркова, эффективность применения антикоагулянтов.

Наиболее яркий патогномоничный признак болезни

Бехчета – афтозный стоматит, который выявляется в 90–100% случаев и служит визитной карточкой заболевания. Язвы полости рта появляются за 7–8 лет до развития других симптомов. По внешнему виду они практически неотличимы от рецидивирующего афтозного стоматита другой этиологии, однако ряд признаков может облегчать диагностику. В их числе одномоментное появление более 6 язвочек, одновременное изменение их размера от герпетиформного до обширного афтозного, диффузное эритематозное окружение и поражение мягкого неба и глотки. Язвы могут возникать не только в полости рта, но и на слизистой оболочке гениталий, они реже рецидивируют, но имеют большую склонность к образованию рубцов. Поражение глаз, которое проявляется увеитом, васкулитом сетчатки, может привести пациента к слепоте.

Поскольку высокая вероятность тромбоза при болезни Бехчета может быть обусловлена не только патогенезом заболевания, но и приемом глюкокортикостероидов, антидепрессантов, то один из важных вопросов, возникающих при терапии заболевания, касается антикоагулянтов.
По мнению Александра Чиркова, почти все пациенты нуждаются в антикоагулянтной терапии, хотя клинические рекомендации предусматривают их применение только при внутрисердечных тромбозах, легочной тромбоэмболии, тромбозах нижней и верхней полой вен, ЦНС.

Редкая, но опасная мимикрия

Аллергология и ревматология – науки, которые тесно связаны между собой. И говорить на конференции ревматологов об аллергических заболеваниях необходимо потому, что очень часто различные формы аллергии и ревматологические болезни схожи по своим кожным проявлениям. Диагноз хронической крапивницы, по словам главного внештатного специалиста аллерголога‑иммунолога ДЗМ, к.м.н. Дарьи Фоминой, выставляется в первую очередь при различных кожных высыпаниях. На первый взгляд эти состояния, как при аллергии, так и при ревматических заболеваниях, имеют много общего, в частности яркий воспалительный ответ и повреждение барьерной функции под воздействием аутоантигенов. Однако, несмотря на некоторые сходные внешние признаки, эти заболевания имеют существенные отличия.

Общность многих патологических процессов объясняет и частую коморбидность различных аутоиммунных заболеваний при хронической крапивнице. Аллергические реакции могут сочетаться в том числе с ревматоидным артритом и витилиго, поэтому пациенты с хронической крапивницей должны пройти скрининг на аутоиммунные заболевания.

Для дифференциации аллергических и ревматических заболеваний следует использовать алгоритм, принимающий во внимание роль триггеров, наличие уртикарий или ангиоотеков и характер кожных элементов. Тогда как рутинное определение IgE в этих ситуациях не показано

Для дифференциации аллергических и ревматических заболеваний следует использовать алгоритм, принимающий во внимание роль триг­геров, наличие уртикарий или ангиоотеков и характер кожных элементов. Тогда как рутинное определение IgE в этих ситуациях не показано. В сомнительных случаях можно пользоваться и более развернутым алгоритмом, где необходимо учитывать частоту рецидивов заболевания, «время жизни» волдырей или отека, ответ на терапию АПФ, генетическую предрасположенность. И достаточно часто имеет место кожный процесс, который требует проведения еще более углубленной дифференциальной диагностики. В частности, это те случаи, когда ангио­отек или волдыри не проходят в течение суток, наблюдается многоформность кожных элементов, пигментация после исчезновения волдыря, преобладание боли или жжения в области элемента, общие и местные симптомы (лихорадка, боль в мышцах и др.), имеются специфические изменения в лабораторных анализах.

Под маской ревматических заболеваний

По словам директора Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева Сеченовского университета, д.м.н., профессора Сергея Моисеева, картина ревматических заболеваний при отсутствии специфического патологического процесса не является редкостью в практике ревматолога. Тому причиной и общие механизмы развития заболеваний (аутоиммунные нарушения, аутовоспаление), и сходство клинических проявлений.

В качестве примеров Сергей Моисеев привел такие патологии, как воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, саркоидоз, лизосомные болезни накопления, интерстициальная пневмония, амилоидоз.

Однако использование ключевых рекомендаций может при этом облегчить диагностику неревматических заболеваний. В их числе следует назвать отсутствие симптомов, которые не укладываются в общую клиническую картину, неэффективность стандартной терапии и, напротив, эффективность других методов лечения (антибиотики, противотуберкулезные препараты, удаление опухоли и др.).

Общие триггеры и общие мишени

Не случайно научно‑практическая конференция «Системная ревматология» объединила в своих залах врачей многих специальностей – ревматологов, дерматологов, аллергологов, нефрологов. Любой сбой в системе иммунного ответа влечет за собой патологические системные процессы, затрагивающие практически все органы и ткани человека. Однако в этой ситуации прослеживается и положительный момент. При лечении различных аутоиммунных заболеваний могут использоваться общие лекарственные препараты, разработанные с помощью генной инженерии. Необходимо только точно выверить цель и вовремя направить удар

Елизавета ПИСАРЕВА

Фото: Дмитрий ТИХОНОВ