С мертвой точки

Каждый третий умерший от внезапной остановки сердца может вернуться к жизни, если рядом окажется человек с навыками СЛР и дефибриллятор. Но пока это не про Россию.

2021 год. Лето. Копенгаген. Чемпионат Европы по футболу – Евро‑2020. Матч Дания – Финляндия. Игра проходит в штатном режиме. Вдруг в конце первого тайма полузащитник сборной Дании Кристиан Эриксен падает на поле без признаков жизни. Внезапная остановка сердца. Врач сборной быстро оценивает ситуацию и незамедлительно начинает сердечно‑легочную реанимацию с помощью автоматического дефибриллятора. Сердце «запускается». Футболиста уносят с поля на носилках. На следующий день, лежа в больнице, уже в сознании, Эриксен строчит посты в социальные сети… Вот такая душещипательная история со счастливым концом. История, которая могла бы иметь плачевный финал, не будь у врача сборной навыков сердечно‑легочной реанимации, а на стадионе – условий оказания помощи, прежде всего доступного автоматического дефибриллятора.

Такие истории с happy end любят, они набирают много просмотров и лайков, сюжеты и репортажи без устали крутят в СМИ. И такие истории заставляют задуматься. В подобную ситуацию может попасть каждый из нас – либо оказавшись на месте пострадавшего, либо на месте того, кто оказывает помощь. И тогда возникает вопрос: а возможен ли подобный финал в нашей стране? Безусловно, возможен. Но вероятность того, что рядом с пострадавшим окажется адекватно обученный человек, а в его распоряжении вдруг появится наружный автоматический дефибриллятор, – ничтожно мала. Более того, специалисты по СЛР настаивают, что присутствие рядом с пострадавшим врача или медицинского работника не слишком сильно увеличивает шансы оживления. Многие российские врачи, убежденные в том, что кто‑кто, а они уж точно владеют навыками СЛР, на самом деле давно их растеряли. Да и алгоритмы базовой реанимации за 20 лет существенно поменялись. Что же такое современная сердечно‑легочная реанимация, какие ресурсы необходимы для обучения сотрудников, как организовать обучение по программе BLS (Basic Life Support) и где взять инструкторов, чтобы не напороться на самозванцев?

Упал и умер

АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВ

Поскольку в России детальная статистика остановок сердца не ведется, приведем пример США. Там, по экспертным оценкам, в год происходит около 570 тысяч остановок, из них более 60% – дома. По разным данным, около трети всех ритмов при внезапной смерти – это случаи, когда пострадавшего можно «оживить». Другими словами, каждый третий человек, который упал и умер на улице, может быть спасен. Но это сработает и у человека появится шанс только когда вокруг будут обученные люди, а у этих обученных людей в шаговой доступности будет автоматический наружный дефибриллятор (АНД). В Европе и США дефибрилляторы можно найти в общественных местах (аэропорты, аптеки, рестораны, торговые центры, пляжи и т. д.), багажниках полицейских машин, даже просто на улицах (они закреплены на стенах домов). В некоторых странах в порядке эксперимента в последние годы отрабатывается доставка АНД на место происшествия дронами (человек, оказывающий помощь, сообщает диспетчеру экстренных служб адрес, и тот направляет туда грузовой дрон, который в условиях города и возможных пробок доставляет дефибриллятор значительно быстрее, чем на место происшествия приезжает бригада скорой помощи). В России все это вопрос будущего. Нет ни достаточного числа обученных людей (даже среди врачей), ни доступных в общественных местах АНД.

Одна цифра, которая свидетельствует о масштабе проблемы: в России с населением 140 млн человек всего 247 сертифицированных инструкторов базовой реанимации! И это при том, что действующее законодательство предусматривает довольно широкий перечень лиц, обязанных оказывать первую помощь в случае необходимости (первая помощь регулируется ст. 31 «Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Кроме тех, кто обязан это делать в рамках федерального законодательства, это и «водители общественного транспорта и другие лица, имеющие соответствующую подготовку и навыки» (п. 4 ст. 31). Другими словами, оказание первой помощи – обязанность многих.

Правда, оказать помощь при остановке сердца с использованием автоматического дефибриллятора в России довольно затруднительно. Законодатели тянут с принятием поправок в 323‑ФЗ, предусматривающих введение понятия базовой и расширенной первой помощи, а также доступность дефибрилляторов в общественных местах. Законопроект был внесен в ГД РФ в 2018 году, в марте 2019‑го принят в первом чтении, только через год (в июне 2021 года) – во втором. А третье чтение до сих пор не состоялось. Как сказано на сайте Госдумы, законопроект «включен в примерную программу решением Государственной думы на апрель 2022 года».

Почти в каждом европейском госпитале есть доступный в любое время кабинет симуляционного обучения, где могут тренироваться сотрудники

Однако даже в условиях «недоразвитого» законодательства, пока что запрещающего использование дополнительного оборудования вне пределов медицинских организаций (скорая помощь тоже в данном случае считается медицинской организацией), можно найти «оправдания» для применения дефибриллятора. Статьи 38 и 39 УК РФ оговаривают случаи крайней необходимости, когда бездействие представляет угрозу жизни. Так что вопрос не в возможности применения прибора, а скорее в его отсутствии.

А вот то, что до тех пор, пока не будет нормального закона, в стране невозможно создать полноценную инфраструктуру для оказания первой помощи – это факт. И все же выход есть. Тем более в медицинской организации, где, во‑первых, каждый работник обязан, согласно закону, в случае необходимости оказать помощь пострадавшему, и, во‑вторых, нет никакого запрета на использование дефибрилляторов.

Люди и мотивация как драйверы процесса

Выход в том, чтобы начать с себя – с собственного учреждения, собственного персонала. Сделать это придется либо за собственные, либо за спонсорские деньги. И примеры организации инфраструктуры для оказания первой помощи в России есть. Занимаются этим, кстати, как государственные, так и частные клиники. Отличная система создана в НМХЦ им. Н.И. Пирогова (обеспечена инфраструктура, обучены сотрудники), работает алгоритм в Томском НИЦ кардиологии. А около четырех лет назад за создание системы базовой реанимации с нуля взялись в Санкт‑Петербурге, в Медицинском институте им. Березина Сергея (МИБС). Руководство частной онкологической клиники, где в том числе проводится протонная терапия взрослым и детям с онкологическими заболеваниями, имеющей сеть МРТ- и КТ‑центров по всей России, приняло решение создать во всех своих учреждениях инфраструктуру для оказания базовой СЛР с использованием АНД, наладив процесс постоянного обучения всех без исключения сотрудников – начиная с уборщиц и охранников, заканчивая руководителями клиники и ее подразделений.

«Самое главное – люди, – рассказывает Михаил Черкашин, заместитель главного врача по медицинской части МИБС, имеющий квалификацию BLS instructor, ALS провайдер, ITLS instructor potential. – Вообще, люди и мотивация – это два основных тормоза и два основных драйвера любого процесса в современной медицине. Очень важно, чтобы правильный человек оказался в правильное время в правильном месте. Нам очень повезло, что на должность заведующего отделением анестезиологии и реанимации пришел Алексей Александрович Николаев, на тот момент имевший статус кандидата в инструкторы Национального совета по реанимации. По сути именно он стал идеологом проекта, заразил идеей нас. Мы начали учиться. Учимся и учим по сей день. Сейчас в штате нашего симуляционного центра четыре инструктора BLS, один из которых имеет еще и статус instructor potential ALS (расширенной реанимации), а еще один – International Trauma Life Support (ITLS)».

В России с населением 140 млн человек всего 247 сертифицированных инструкторов BLS

В МИБС все устроено в строгом соответствии с европейскими протоколами. European Resuscitation Council (ERC) – методический центр для всех стран Европейского региона, здесь разработаны учебные стандарты, многоступенчатая система обучения (Basic Life Support, Intermediate Life Support, Advance Life Support, инструкторские курсы). Это отлично выстроенная система подготовки инструкторского состава и курсантов.

«Важно понимать, что многие из существующих сегодня и рекламирующих свои услуги курсов первой помощи, новомодных курсов тактической медицины и прочее не имеют никакого отношения к международным стандартам. Довольно странные люди обучают там таким же странным манипуляциям – либо устаревшим, либо вовсе неправильным, – предостерегает Алексей Николаев, заведующий ОРИТ МИБС, имеющий квалификацию BLS instructor, ALS instructor potential. – В медицине принято всегда быть в единой связке с международным сообществом. И первая помощь – не исключение».

Что, где и почем

ЯНА АЛЕКСЕЕВА

Итак, если вы решили пройти обучение и обучить своих сотрудников, адрес один – сайт Национального совета по реанимации. Это официальный представитель ERC в России. Здесь есть вся информация об обучении и учебных центрах, расписание курсов, состав и контакты инструкторов в различных регионах России. Пока основной костяк инструкторов сосредоточен в Москве, Санкт‑Петербурге и Томске.

Стоимость курса BLS – вполне посильная трата для руководителей лечебных учреждений. За одного слушателя надо будет заплатить 5–7 тысяч рублей. Одновременно у одного инструктора может обучаться до 8 человек. При этом важно понимать, что принцип «обучился сам – обучи другого» здесь не работает. «Существует определенная методология преподавания, – поясняет Алексей Николаев. – Она строится на четырехэтапном методе. Нужно пройти специальный инструкторский курс. Мало того, ты не можешь работать инструктором, пока не пройдешь две стажировки в качестве инструктора‑кандидата. Это отдельная серьезная система подготовки. Но если кто‑то из ваших сотрудников дорос до статуса инструктора, получил все подтверждения, тогда да – он может заняться обучением своих коллег. И конечно, если учреждение крупное, это будет правильный выбор – развивать обучение внутри, выделить помещение, закупить необходимое оборудование, создать инфраструктуру и, начав с BLS, в дальнейшем реализовывать более широкие программы обучения (ILS, ALS, ITLS и т. д.). Собственно, в МИБС сделали именно так».

Обучение инструктора по базовой сердечно‑легочной реанимации обойдется в общей сложности в 15 тысяч рублей. Инструктор, как и любой курсант, должен быть зарегистрирован в ERC, за него вносится символическая плата (таким образом выкупается квота для обучения слушателей). Может показаться, что это «производство денег из воздуха». Нет, это не так. Это четко выстроенная иерархическая система защиты от снижения качества обучения. Если людей не заставить регулярно проходить аудит, подтверждать сертификат, то вся система очень скоро превратится в формальное обучение и выдачу корочек.

Если есть возможность и прежде всего помещение (что актуально скорее для крупных клиник и компаний), то имеет смысл организовать собственный учебный центр. Это потребует определенных усилий и дополнительных финансовых вложений. Для проведения курсов BLS существует стандартный перечень оборудования. Необходимо будет приобрести специальный манекен и дефибриллятор, работающий в учебном режиме. В стандартах оговаривается все вплоть до мелочей – требования к помещению, где проводится курс, число слушателей, которых можно обучать одновременно, время перерывов между модулями, этапы и алгоритм проведения аттестации и т. д.

Выбор оборудования огромен. В принципе, по словам Михаила Черкашина, стоимость манекенов и дефибрилляторов не влияет на качество обучения – приспособиться можно к любому бюджету. Но, конечно, если ресурс позволяет, лучше купить оригинальный учебный манекен фирмы Laerdal – Resusci Anne. Самая простая модификация обойдется в России от 150 до 300 тысяч рублей, правда, если ее же заказать в США (в онлайн‑магазинах), то выйдет значительно дешевле – от 150 до 300 долларов.

С сентября 2020 года в Великобритании BLS входит в программу обучения в средней школе и стал обязательным критерием для получения аттестата

Спектр моделей учебных дефибрилляторов тоже достаточно широк. Если покупать в России, это обойдется в 35–40 тысяч рублей, если заказывать на китайских торговых площадках – 10–20 тысяч. Если нет стеснения в средствах, можно выбрать, например, американский ZOLL (в России он стоит от 130 до 200 тысяч рублей) или Philips Heartstart.

Но отметим, что помещение, оборудование, организованный по стандартам процесс обучения – это необходимое, но еще не достаточное условие для того, чтобы полноценно заработала система BLS.

«Все это не будет работать, если не подкреплено созданной в учреждении инфраструктурой – четкой схемой взаимодействия, маршрутизации, размещения оборудования, – уверен Алексей Николаев. – Главное условие для успешного стартапа – все должны понимать, для чего это нужно. Никакой обязаловки и обучения для галочки. И развивать все надо в комплексе».

Не блажь, а жизненная необходимость

Действительно, объяснить людям, что им нужно учиться и переучиваться, – задача не из простых. В Томском НИИ кардиологии обучение по программе BLS началось почти 6 лет назад, в 2016 году. Одним из инициаторов стала врач‑кардиолог Яна Алексеева, ныне руководитель учебного центра «Альфа Медикал Трейнинг» в Санкт‑Петербурге, инструктор BLS, ALS, ITLS.

«Мы ощущали серьезное сопротивление со стороны коллег, – рассказывает она. – Ведь многие уверены, что навыки, полученные в институте много лет назад, сохранены. А уж желание обучать реаниматологов базовой СЛР воспринималось как блажь. Тогда мы провели аудит – проверили навыки. Эффективную компрессию смогли выполнить единицы. Разочарованные результатами, люди осознали необходимость переподготовки. И с 2019 года мы запустили в Томске проект по сквозному обучению всех сотрудников базовой СЛР (кардиологов, реаниматологов, медсестер, санитарок, охранников и т. д.)».

По экспертным оценкам, уже за месяц‑два навык СЛР ослабевает, проведение базовых мероприятий становится не настолько эффективным. Да, сертификат действует год. Но наши собеседники уверены – если вести речь о «боеготовности», то поддерживать навыки необходимо постоянно. Обучение компрессии нужно проходить хотя бы дважды в год, а лучше еще чаще. В Европе, США, Израиле это понимают и создают условия для отработки и поддержания навыков.

МИХАИЛ ЧЕРКАШИН

Например, почти в каждом европейском госпитале есть доступный в любое время кабинет симуляционного обучения. В израильской клинике Рамбам (многопрофильный скоропомощной стационар с работающей в режиме 24/7 реанимацией) одна реанимационная койка занята манекеном и оснащена всем необходимым оборудованием. Зная, сколько стоит реанимационная койка, можно представить уровень значимости для руководства клиники поддержания у персонала реанимационных навыков, в том числе и проведения СЛР.

Врачи, подающие документы в резидентуру в клиниках США, должны иметь сертификат BLS

Спасение утопающих…

Согласно приказу Минздрава России № 786н от 31 июля 2020 года, с 1 января 2021 года в стандарт оснащения стоматологического кабинета вошли автоматические наружные дефибрилляторы. Естественно, за оснащением последовало и обучение персонала. По сути, ведомственный приказ сдвинул с мертвой точки ситуацию с обучением медработников. Одновременно с этим руководители как лечебных учреждений, так и экстренных служб все больше осознают потребность в получении сотрудниками навыков СЛР и организуют их обучение, не дожидаясь распоряжений сверху. Так, например, в Санкт‑Петербурге, по словам Яны Алексеевой, оснащены АНД и обучены работники трех пожарных частей. То есть сегодня есть все возможности для того, чтобы директора школ, ректоры вузов, топ‑менеджеры торговых сетей по собственной инициативе принялись создавать инфраструктуру оказания первой помощи. Тогда, возможно, многие жизни, в том числе и детские, удастся сохранить.

«Уровень самосознания у нас, к сожалению, очень низок, – говорит Михаил Черкашин. – Для стран, внедривших концепцию BLS, это в порядке вещей. Я очень надеюсь, что в скором времени мы придем к этому уровню осознанности. Человек лежит без признаков жизни – мы можем подойти, оценить его состояние и, возможно, спасти».

Мария ЛЯДСКАЯ
Фото предоставлены
ЛДЦ «МИБС» и Яной Алексеевой

Немного истории

Основателем сердечно‑легочной реанимации считается австрийский врач‑ане­стезиолог Петер Сафар. Именно он в 50‑х годах прошлого века ввел первую в мире программу обучения интенсивной терапии, разработал американские стандарты подготовки персонала скорой помощи. Именем Сафара назван реанимационный медицинско‑исследовательский центр Питсбургского университета (Safar Center for Resuscitation Research).

Первое, на чем сконцентрировался Сафар с коллегами, была остановка сердечной деятельности (cardiac arrest). Естественно, что для организации процесса обучения, отработки навыков по спасению жизней потребовалось создание соответствующего «тренировочного» оборудования. И в 60‑м году по заказу Сафара норвежский кукольник Асмунд Лаердал сделал первый манекен для СЛР и дал ему имя – Anne.

Появление в 70‑х годах автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) и включение их в базовый алгоритм оказания помощи значительно расширило возможности успешной реанимации.

Сегодня во многих странах мира создана система обучения навыкам СЛР и оказанию первой помощи. Обучают не только медицинский персонал, но и работников экстренных служб (спасателей, пожарных, полицейских), а также стюардесс, учителей и всех, кто желает пройти подготовку. 

Мало того, во многих странах сертификат BLS (Basic Life Support) является обязательным критерием допуска к определенным профессиям и должностям. Без сертификата невозможно устроиться на работу в полицию, гражданскую авиацию, в университет или колледж. Например, с сентября 2020 года в Великобритании BLS входит в программу обучения в средней школе и стал обязательным критерием для получения аттестата. Аналогичные законы приняты в 38 штатах США. Врачи, подающие документы в резидентуру в клиниках США, в обязательном порядке должны иметь сертификат BLS.

Со временем алгоритмы в разных странах гармонизировались, система обучения BLS стала международной, подготовка людей проводится по единым стандартам, под эгидой профессиональных сообществ: в США это AHA (American Heart Association), в Европе – ERC (Europian Resuscitation Council), в России – Национальный совет по реанимации (официальный представитель ERC).