СТРОИТЬ РАЗГОВОР С ПАЦИЕНТОМ СЛЕДУЕТ С УЧЕТОМ ЕГО МОТИВАЦИИ

Результаты многих исследований, посвященных вопросам комплаентности, демонстрируют, как сильно влияет умение врача выстроить правильный диалог с пациентом на эффективность назначенной терапии. Есть области медицины, которые наиболее чувствительны к доверительным отношениям между врачом и пациентом. Эндокринология, безусловно, в их числе. Однако, к сожалению, ограниченное количество часов, отведенных на освоение специальности в рамках учебного процесса, не дает возможности уделять достаточное время вопросам общения с пациентом. По словам заведующего кафедрой эндокринологии МГМСУ им. А.Е. Евдокимова, д.м.н., профессора Ашота Мусаеловича МКРТУМЯНА, освоение азов эмпатии происходит уже во время клинической практики, когда студенты и ординаторы перенимают опыт у своих наставников. О том, насколько важен диалог, о том, как правильно общаться с пациентом, Ашот Мусаелович рассуждает в интервью с обозревателем газеты «Парадигма» Татьяной Шемшур.

– Ашот Мусаелович, сегодня современному врачу недостаточно на отлично знать «свой предмет». Неотъемлемой частью компетенций врача стало умение выстраивать так называемый эффективный диалог с пациентом. Можно ли этому научить?

– Безусловно, отличное знание врачом своей дисциплины – непременное условие качественного и эффективного лечения пациента. Однако наряду с этим необходимо и умение общаться с пациентом, выстраивать с ним эффективный диалог. Это две совершенно равнозначные стороны одной медали, которая в итоге должна быть получена за победу над заболеванием. С одной стороны, сухие профессиональные рекомендации, которые врач может дать пациенту без учета его личностных особенностей, не принесут никакого эффекта.

С другой – ласковые слова, берущие пациента за душу, при отсутствии компетенции врача могут проложить дорогу к его инвалидности и смерти. Таким образом, успешность лечения зависит и от профессиональной грамотности врача, и от умения пациента слышать.

– Как вы считаете, эти дисциплины должны входить в вузовское или послевузовское образование? Или, уже начав практику, врач должен сам почувствовать потребность в подобных знаниях и навыках и заняться поиском курсов и возможностей обучения?

– Эмпатия рассматривалась в рамках обучения врача еще со времен Гиппократа и Авиценны. Поэтому нельзя сказать, что введение такого предмета в курс обучения студентов только сейчас приобрело особую актуальность. Всегда, с древнейших времен, искусство слушать и сопереживать пациенту будущие врачи постигали одновременно с профессиональными навыками.

В условиях ограниченности часов на преподавание эндокринологии мы не можем отводить время на обучение эмпатии как самостоятельному разделу. Однако во время клинической практики студенты и ординаторы всегда могут учиться общению с пациентом, наблюдая за преподавателем.

Сделать первый шаг очень сложно, но, поверив врачу, пациент будет двигаться дальше. Как говорил великий Авиценна: «Нас трое. Ты, я и твоя болезнь. От того, чью сторону ты выберешь, зависит результат. Если ты выберешь сторону твоей болезни, я не смогу вас двоих одолеть»

– Эмпатия и выгорание. Есть ли связь между ними? Не может ли глубокое погружение врача в проблемы каждого пациента привести к разочарованию в профессии?

– Конечно, выгорание у врачей относится к числу значимых проблем. Однако стремление к абсолютно холодным отношениям с пациентом, отрешению от его жизненной ситуации не приносит пользы. Кроме того, провал в терапии в еще большей мере наносит моральный урон врачу.

В большинстве случаев каждый врач на собственном опыте учится выстраивать отношения с пациентом, ограждая свою психику и нервную систему. Какого‑то универсального рецепта здесь нет. Тем более что современная действительность с вирусной пандемией заставляет врачей существовать на грани возможного. Работа в красной зоне предельно выматывает не только молодежь, но и ветеранов медицины, которые были вынуждены вернуться на работу, невзирая на пенсионный возраст.

– В большинстве случаев пациенту с ожирением, сахарным диабетом 2го типа необходима многокомпонентная  терапия. Но если он слышит свой диагноз в первый раз, его непросто убедить в жизненной необходимости принимать ежедневно по 4–5 препаратов. Как в этом случае выстроить диалог?

– Это действительно непросто. Ведь иногда на первичный прием приходит пациент с букетом заболеваний – с ожирением, артериальной гипертензией, нарушениями работы сердечно‑сосудистой системы. И если врач сразу же назовет ему все меры, необходимые для коррекции этих состояний, вряд ли он добьется приверженности терапии. Полипрагмазия – это колоссальная проблема современной медицины. И она наблюдается не только в эндокринологии, но и в других клинических направлениях. Пациенты с сердечно‑сосудистыми, гастроэнтерологическими, онкологическими заболеваниями в большинстве своем будут сталкиваться с необходимостью одновременно принимать большое число препаратов. В таких ситуациях перед врачом встает очень важный вопрос: как убедить пациента принимать большое количество препаратов? Существует ряд публикаций, изданных под эгидой ВОЗ, которые свидетельствуют об отсутствии 100%‑ной приверженности даже у пациентов, вынужденных ежедневно принимать только 1 таблетку. А при необходимости принимать препарат дважды в день приверженность терапии снижается на 15–20%. Что тогда говорить о комплаентности, если врач прописывает большее число лекарств?

И вот в этих случаях доктор в состоянии переломить ситуацию, если не будет относиться к своим рекомендациям формально. Недостаточно просто оговорить дозу и время приема лекарства, например: одна таблетка перед завтраком, вторая – после обеда, а третья – перед сном. У пациента нет мощной мотивации для запоминания этих правил, поэтому он и не будет выполнять назначений. А вот если ему рассказать о возможных рисках заболевания, с которыми ему придется столкнуться уже в ближайшее время, он с гораздо большей вероятностью отнесется к лечению внимательнее.

Цель у врача одна – предотвратить прогрессирование болезни, а вот достигать ее можно по‑разному. И безусловно, строить разговор с молодым или пожилым пациентом следует с учетом их мотивации

– Какие цели должен преследовать врач, выстраивая диалог с пациентом? И зависит ли путь к этой цели от особенностей пациента?

– Цель у врача одна – предотвратить прогрессирование болезни, а вот достигать ее можно по‑разному. И безусловно, строить разговор с молодым или пожилым пациентом следует с учетом их мотивации. Если ко мне, например, приходит молодой человек с ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, я всегда его спрашиваю о семейном положении, желании иметь потомство. Потому что мужчина с ожирением, как правило, будет страдать гипогонадизмом. А это всегда приводит к снижению репродуктивной функции.

Совсем другая ситуация возникает при разговоре с пожилым человеком. Учитывая, что пациенты старшей возрастной группы больше боятся немощности, я всегда делаю акцент именно на этом вопросе. Рассказывая о заболевании, я отмечаю в первую очередь риск нежелательных, иногда катастрофических событий – инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта. При этом нельзя рисовать пациенту безысходную картину. Наоборот, следует говорить о том, что если активно двигаться к цели, соблюдать предписанный режим и терапию, можно продлить жизнь, сделав ее более полноценной.

Кроме того, лучше ставить перед пациентом не отдаленные цели, а ближайшие – снизить артериальное давление, улучшить переносимость физических нагрузок. Ему стоит сказать, что если он будет вести правильный образ жизни, снизит массу тела, он сможет существенно сократить количество принимаемых лекарственных препаратов.

И, конечно, на каждом приеме следует интересоваться успехами терапии. Сделать первый шаг очень сложно, но, поверив врачу, пациент будет двигаться дальше. В этой связи можно напомнить слова великого Авиценны, который всегда говорил пациенту: «Нас трое. Ты, я и твоя болезнь. От того, чью сторону ты выберешь, зависит результат. Если ты выберешь сторону твоей болезни, я не смогу вас двоих одолеть».

– У вас на приеме пациент с сахарным диабетом и ожирением. Как именно вы убедите его в необходимости поменять образ жизни и снизить массу тела?

– Безусловно, этого можно достичь лишь правильным построением беседы. Представьте себе, сколько задач следует донести до пациента. По меньшей мере четыре – добиться целевого показателя гликированного гемоглобина, снизить артериальное давление, улучшить липидный профиль и, наконец, похудеть.

Одно исследование, как раз изучавшее поведение именно тех пациентов, о которых вы говорите, показало довольно печальную картину. Если им ставили только одну задачу – достичь показателей целевого гликированного гемоглобина, успеха достигали 55% пациентов, если же им предлагали еще и похудеть, снизить артериальное давление и атерогенные липиды, то доля пациентов, достигших всех целей, снижалась до 8%.

Здесь вновь уместно вернуться к вопросу эмпатии. При обсуждении проблемы ожирения приходится говорить о здоровом образе жизни. Мои наблюдения показывают, что пациенту не нравится понятие «диета», диета у него ассоциируется с большими хлопотами. Его надо заменять синонимами. Я, например, всегда говорю: «Давайте обсудим “правильное питание” или “низкокалорийное питание”». Это абсолютно меняет восприятие пациентом моих рекомендаций. И однозначно не следует в начале обсуждения перечислять запрещенные продукты, перечисление надо начинать с разрешенных.

Эмпатия рассматривалась в рамках обучения врача еще со времен Гиппократа и Авиценны. Однако всегда, с древнейших времен, искусство слушать и сопереживать пациенту будущие врачи постигали одновременно с практическими навыками

– Похудеть сложно, но и глотать каждый день горсть таблеток будет не каждый. Наверное, мечта и врача, и пациента – одна волшебная таблетка, которая содержала бы все необходимые для лечения компоненты. Есть ли перспективы в этом направлении?

– Конечно, создание фиксированных комбинаций в одном препарате может существенно повлиять на приверженность лечению. Об этом говорят врачи, так же думают и пациенты. И разработчики лекарств идут в этом направлении. Для пациентов с артериальной гипертензией уже созданы комбинации с двумя или даже тремя компонентами, заключенными в одной таблетке. В эндокринологии мы пока имеем только двойные комбинации. Технология производства лекарственных средств настолько продвинулась вперед, что уже в ближайшее время мы можем рассчитывать на появление на рынке самых различных фиксированных комбинаций противодиабетических препаратов. И сокращение количества принимаемых лекарств, безусловно, должно помочь пациентам достигать целей терапии.

Однако существует и одно большое но при выборе таких препаратов. Большинство из них, особенно таблетированные, не входят в льготный список. И пациент вынужден их покупать.

– Не всегда можно достичь целевых значений гликемии на пероральных сахароснижающих препаратах. В этих случаях клинические рекомендации предписывают переход на инсулинотерапию. Как воспринимают это пациенты?

– Конечно, пациенты не любят переходить на инсулинотерапию. Но гораздо страшнее то, что интенсификацию терапии (как с помощью инсулина, так и посредством включения в схему лечения дополнительных пероральных лекарств) не предлагают даже тогда, когда не удается достичь целевых значений гликемии в течение нескольких лет. Конечно, в определенной степени это происходит и по вине пациентов – вследствие их плохой приверженности лечению. Однако несомненна и вина врача. Если больной сахарным диабетом 2‑го типа не достигает в течение 3–6 месяцев целевого показателя гликированного гемоглобина, врач обязан интенсифицировать терапию, иначе резко возрастают риски серьезных осложнений со стороны различных органов и систем, в первую очередь со стороны сердечно‑сосудистой системы и почек. А ведь бывают случаи, когда совершенно неэффективная терапия может продолжаться и 6, и 7 лет. И это говорит о клинической инертности врача. К сожалению, последние исследования это подтверждают. Так что приходится бороться и с этим явлением точно так же, как и с низкой приверженностью пациентов лечению.

– Возвращаясь к инсулину, сложно ли убедить пациентов перейти на инъекции? Ведь очень многие из них попрежнему боятся, как они говорят, пожизненно «подсесть на инсулин».

– Сейчас инсулинотерапия претерпела настолько существенные изменения, что позволяет пациенту вести качественный образ жизни. Появились фиксированные комбинации базального инсулина с агонистами ГПП‑1, которые позволили добиться высокой эффективности в достижении целевых показателей гликемии и снизить риск прибавки веса, тошноты, гипогликемии.

Наряду с этим инъекции облегчают и удобные шприц‑ручки с тонкими короткими иглами, позволяющими избежать попадания в мышцу и минимизировать болевые ощущения.

Тем не менее пациенты боятся. Я всегда это вижу по их мимике, напряженной позе, движению рук. В ответ на предложение перейти на инсулинотерапию они часто спрашивают: «у меня последняя стадия?» или «я боюсь боли, можно ли обойтись без уколов?». А ведь таких вопросов могло и не возникнуть, если бы пациенту сразу же после постановки диагноза «сахарный диабет» сказали о неизбежном прогрессировании заболевания. Тем не менее по мере истощения бета‑клеточного аппарата ему, в конце концов, все равно придется перейти на инсулинотерапию. Но пациент уже будет морально подготовлен к такому шагу и гораздо легче согласится с необходимостью инъекций инсулина.

При разговоре с больным можно использовать и другой подход, который позволит ему свыкнуться с мыслью о неизбежности инъекционной терапии. Можно привести в пример детей с инсулинозависимым диабетом, которые с ранних лет вынуждены жить с многократными инъекциями инсулина и для которых это стало нормой.

Чаще старт инсулинотерапии пациенту с сахарным диабетом 2‑го типа начинают с однократного введения базального инсулина. Видя ее преимущества, впоследствии он легче соглашается с интенсификацией и переходом на многократные инъекции. Тем более что современные технологии предусмотрели и удобный дизайн шприц‑ручки, и возможность просто регулировать дозу инсулина.

– Возможен ли обратный переход с инсулинотерапии на таблетированные сахароснижающие препараты? Не будет ли это стимулом для пациента?

– Конечно, если к врачу обращается пациент с очень высоким показателем гликированного гемоглобина или содержания глюкозы в крови, ему следует рассказать о всех рисках глюкозотоксичности. В такой ситуации становится очевидной необходимость экстренного снижения гликемии. И врач должен донести до пациента, что здесь таблетками не обойтись, нужен только инсулин. Но при этом обязательно стоит добавить, что это совершенно не означает необходимости его пожизненного применения.

Снизив гликемию до целевых показателей и улучшив клиническое состояние, можно вернуться к пероральной сахароснижающей терапии.

Инсулин – это мощный гормон, который иногда используется и в экстренных случаях: при хирургических вмешательствах, при инфекционных заболеваниях, в частности при Covid‑19 средней тяжести или тяжелого течения. Когда гликемия стабилизируется, инсулин можно отменить, вернувшись к пероральным сахароснижающим средствам.

Во время клинической практики студенты и ординаторы всегда могут учиться общению с пациентом, наблюдая за преподавателем

– Как вы считаете, пациенту необходимо быть подкованным в отношении своего заболевания?

– Безусловно, «врага надо знать в лицо». Только не надо полагаться на случайные источники знаний. Каждый пациент должен знать, что самую полезную и необходимую ему информацию он может получить в Школе диабета. Это первые школы для пациентов, которые были созданы еще в 20‑х годах 20‑го столетия. Сейчас они стали очень удобным подспорьем для диабетиков, а благодаря онлайн‑форматам доступность их увеличилась.

На мой взгляд, пациентов надо шире вовлекать в эти школы, необходимо говорить о том, что здесь они всегда будут иметь поддержку. Завершая беседу с пациентом, всегда стоит сказать: «Мы не прощаемся – мы говорим: до свидания. Школы вам следует посещать каждые 2–3 года, потому что появляется новая информация, которая будет вам очень полезна».

И если вернуться к теме эмпатии, можно сказать, что как раз школы диабета, предполагающие диалог пациента со специалистом, представляются очень хорошим дополнением к общению врача и пациента во время приема, когда на разговор по душам времени часто не хватает.